持续肾脏替代治疗(CRRT)串联血液灌流(HP)应用在肾移植术后重症急性胰腺炎的护理体会

持续肾脏替代治疗 (CRRT )串联血液灌流 (HP)应用在肾移植术后重症急性胰腺炎的护理体会

曾菊花 李壮江 董建辉 黎艳培

中国人民解放军第九二三医院器官移植科

摘要 目的：探讨CRRT（continuous renal replacement therapy）串联血液灌流（HP）应用于一例肾移植术后并发重症急性胰腺炎的护理体会。急性胰腺炎是常见急腹症,但在肾移植术后相对少见,重症急性胰腺炎更少见，虽然其发病率较低,但病死率较高。而且回顾文献报道较少,更缺少系统性诊疗相关经验。治疗方案中内科综合治疗为首选，血液净化治疗是在内科治疗效果差时的一种重要救治手段。持续肾脏替代治疗（CRRT）可以有效清除炎症介质，维持机体内环境，有利于胰腺、肺、肾脏等重要脏器功能的改善以及休整恢复，避免病情进一步恶化。我院利用多次血液灌流(HP)串联连续性肾脏替代治疗(CRRT)成功救治1例肾移植术后合并发急性重症胰腺炎及DIC的患者，本文对该病例临床资料进行回顾性分析,总结经验，以期提高治疗效果，现报道如下：

关键词：肾移植术后重症急性胰腺炎（SAP） CRRT 血液灌流

1.资料与方法

1.1一般资料：选用中国人民解放军第九二三医院2018年6月1至2019年7月31日在我院行肾移植手术的患者的282例患者，其中男性207例，女性75例，排除其他并发症，一例单纯肾移植术后进展为重症急性胰腺炎。详细信息：患者中青年女性，35岁，于2019年6月7日行同种异体肾移植术，术后无尿，规律血液替代治疗。术后予抗人T细胞猪免疫球蛋白抗排斥冲击治疗，醋酸卡泊分净抗感染，术后第三天淀粉酶稍高，考虑手术应激反应所致，予生长抑素持续泵入抑制消化酶，期间无异常。6月20日患者剧烈腹痛伴上腹部压痛，急查淀粉酶高达1894U/L，CT提示胰腺水肿、渗出，行内科处理，效果差，复查血淀粉酶上升至2160u/l，脂肪酶835u/l，纤维蛋白原降至0.15g/L,血小板降至5*10^9/L。病情加重，心率130次/分，血压90/56毫米汞柱，呼吸30次/分，血氧饱和度95%，予下病危，持续盐酸多巴胺泵入，鼻塞吸氧改善缺氧症状，急查肌酐577umol/l，血淀粉酶1894U/L，血脂肪酶700u/l，尿素氮46.03mmol/l，病情危重，并发全身DIC，取得家属签署治疗同意后，在常规疗的基础上急行床旁CRRT联合血液灌流治疗，

诊断：肾移植术后重症急性胰腺炎 移植肾功能延迟恢复 DIC

1.2治疗方法：

采用珠海健帆生物科技股份有限公司生产的 HA330型一次性血液灌流器 串联金宝公司PRI S MAFL EX床旁血滤机，使用双腔中心静脉导管插管建立颈静脉血管通路， 调节血流速度180-200ml/min，持续治疗8h。6月21日，6月22日各进行HP治疗1次，每次2 h。在治疗过程中严格监测以下指标 ：① 体温、脉搏、R、血压、SapO，中心静脉压(CVP)等生命体征。有条件者可进行颈静脉置管的穿刺，链接传感器，进行CVP的动态监测。CVP测量对于严格卧床无法称体重的透析患者计算总脱水量有重要的临床指导价值。②电解质及内环境。患者无尿且钾高，所以置换液不能加入任何含钾药物，患者目前禁食，单靠静脉输液补充能量，且透析时会带走一部分能量，所以置换液中可适当增加高糖的补充预防低血糖。为预防透析器发生堵塞，血透开始前暂停脂肪乳的滴注。③出入量：患者上机前生命体征，由于血压低，心率快，血小板及纤维蛋白原低，予提前跟输血科预约一人份血小板及输注蛋白及纤维蛋白原，因为患者出现肾功能延迟性恢复，所以对液体的管理非常重要，以免短时间大量液体的滴入出现心衰，待开始行CRRT后，在透中输注以上液体。由于患者目前血压偏低，所以超滤的速度不宜过快，以免发生透析性低血压，待血压逐渐稳定后再行CRRT和HP治疗，最后两小时再加用灌流器。

④ 凝血功能：患者已行肾移植手术，伤口愈合欠佳，加上患者腹部脂肪较多，应用大剂量激素，容易出现伤口脂肪液化，加重感染几率，导致凝血功能的异常，手术时间短，各项生命体征还不够平稳，又并发DIC，胰腺炎导致的大量炎症物质加重凝血功能的异常，所以血液净化过程中需要严密监测其凝血功能，方法：a定时观察血透管穿刺周围有无渗血渗液，对比上机前的情况，做好记录，有异常及时上报。b 透析前充分了解患者的各项生命体征及生化血凝四项情况，与主管医生进行抗凝方案的充分沟通，既要保证治疗的顺利进行，又不加重患者病情。c有条件的可进行TEG的监测，因为约30%的重症创伤患者会合并凝血病，而凝血病又是造成高达40%的创伤相关死亡的原因^①。另外，创伤性凝血病也是纤维蛋白原浓度过低的结果，Ostrowski 等研究显示纤维蛋白原浓度过低是凝血块强度的独立影像因素

^②。床旁TEG(血栓弹力图)的监测，可快速准确识别凝血因子的缺乏及过度纤溶情况，从而节约时间，节省费用，提高危重患者救治疗效。可在临床大面积推广。故上机前抽静脉血查患者TEG，更好的调整透析方案。d透析开始后，进行床旁快速血气分析，一般推荐上机前一次，透析后1小时，2小时，3小时各查一次患者的动静脉血气，对比各项电解质情况。定时查看透析器及动静脉壶是否有凝集情况，及时处理。密切观察患者的引流液情况，患者目前伤口愈合欠佳，出现脂肪液化，移植肾功能延迟恢复，故需密切监测伤口渗血渗液情况。

2.结果

经多次HP联合CRRT治疗后，患者腹痛、腹胀、缺氧等自觉症状明显改善，生命体征平稳；淀粉酶由 2160 U／L降至173U／L，C反应蛋白从98.48mg/L降到了28.43mg/L,凝血功能明显改善，降钙素原 (PCT) 、生化指标均明显好转。尿素氮 (BUN) 、血肌酐 (SCr ) 、动脉血氧分压 (Pa02) 、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)均有所改善 。

3讨 论

急性胰腺炎（AP）是由多种原因导致的胰酶在胰腺内被激活，从而引起胰腺组织自身消化，水肿，出血甚至坏死的一种炎症性反应。轻症较多见，少数重症常继发感染，腹膜炎和休克。而肾移植术后并发AP的发生率更低，仅为1%-11%，发病率不高，但与一般人群相比，病死率高达50%-100%^③，重症急性胰腺炎死亡率更高。研究显示,SAP时机体炎症介质的升高幅度与其预后密切相关^④；同时血液中抗炎细胞因子如白细胞介素-1 (IL-1) 、白细胞介素-6（IL-6）、表皮生长因子(EGF)等水平也升高，机体表现出代偿性抗炎反应综合征(CARS)，总的来说,SAP时全身炎症反应占主导地位^⑤。如处理不及时，易使SAP从局部病变迅速发展成为全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭。目前，患者已进展至第二阶段，感染，休克，低氧血症等使单核巨噬细胞再度激活，释放大量细胞因子，触发已激活的聚集在重要脏器的中性粒细胞产生中性弹性蛋白酶，损伤组织结构蛋白，进一步加重脏器功能不全。损伤的脏器又会进一步诱导新的细胞因子产生，导致更多的脏器受损。在重症急性胰腺炎病程的各个时期，多器官衰竭是其主要的致死原因。多器官衰竭的发生率为28%，而死亡率高达78.6%。所以，目前的当务之急，既要快速大量清除体内的炎症介质细胞因子，又要不损伤全身脏器的功能。

近几年中，SAP与器官移植的进展有着惊人同步关系，血液净化治疗的发展被认为是近年来危重病医学治疗中的重要进展之一^⑥。CRRT是通过体外循环血液净化的方式，连续、大量、缓慢的清除体内过多的水分、代谢废物，纠正水、电解质失调，调节酸碱平衡紊乱，具有平和、连续、缓慢、高效的清除优点^⑦，而血液灌流的清除范围达到了几万甚至几十万Dalton溶质，包括了镇静安眠类药物及分子量较大、脂溶性较高、蛋白结合率高的药物和毒物中毒的治疗，对于多种感染或非感染因素导致的炎症性反应有较好的治疗效果，在通过体外循环系统，利用灌流器的吸附功能，可以高效的吸附其中的炎症物质，但由于治疗的时间相对较短就会饱和，有一定的局限性，所以串联CRRT治疗，可以更平稳的清除血液中废物，增大清除率，大大提高治疗的疗效，减少了反复发作的可能性。患者目前已行肾移植手术，术后出现移植肾功能延迟恢复，由于胰酶产生的蛋白分解产物是肾脏的毒性物质，易造成上皮细胞的肿胀，纤维蛋白原及纤维蛋白会沉淀于肾小球上，内毒素又会使肾小球动脉阻力加大，从而使肾血流量降低，炎性细胞因子加重了对肾脏的损害。所以CRRT串联HP的治疗作用更加突显。与常规治疗比较，HP联合CRRT能够缩短患者的恢复时间，改善血生化指标，疗效明显、安全，性价比高。

CRRT通过清除溶质、 稳定内环境、 调节免疫功能等作用，有利于缓解SIRS导致的肾损伤，对急性肾损伤 ( AKI )的转归有重要作用^⑧。因此，应用CRRT治疗SAP可以清除部分炎症介质已成为重要的理论依据 ,切断早期的炎症级联反应有重要意义^⑨-⑩。还有文献报道，持续性血液滤过还能通过合成膜纤维的吸附、 对流、 渗透或诱导介质低标准产生的调节来减少炎症介质浓度,从而达到清除炎症介质、改善SAP患者SIRS反应过程及预后的作用 。

总之，在提倡能不手术尽量不手术，避免二次创伤的今天 ，CRRT串联HP的治疗效果及作用更加突显。特别是应用于重症急性并发症清除炎症介质的时候，由于HP能够快速有效清除炎症介质及各种细胞因子，而串联CRRT又能够清除小分子物质并且改善水、电解质 、酸碱紊乱的特点，与常规治疗比较，在抢救生命的同时又为体内其他脏器的休整提供宝贵时间，特别是已经行肾移植手术，为肾功能的恢复争取足够时间。更避免了其他脏器的损害。缩短患者的恢复时间，提高了患者的生存率，改善血生化指标，缩短了住院时间，值得大量在临床推广。

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