初产妇妊娠晚期无疤痕性子宫自发性破裂1例的护理

初产妇妊娠晚期无疤痕性子宫自发性破裂 1例的护理

何珊珊

浙江大学医学院附属第二医院 310051

摘要：子宫破裂发生在有疤痕子宫史，多产史，子宫畸形，滥用缩宫剂的孕妇中居多，查阅国内外文献发现无疤痕子宫自发破裂者十分罕见，本次病历报告了1例初产妇，无手术史，无外伤史，下腹疼痛2小时后自发性近宫角处发生的无疤痕性的子宫破裂，经过快速有效的抢救，母婴结局良好，1周后出院。对急性腹痛的警觉性、非典型性子宫收缩或可疑胎心率的追踪是及时抢救和成功管理子宫破裂的关键。同时，需要更多的研究来更好地告知风险估计，并指导有子宫破裂史的孕妇的管理。

关键词：初产妇；无疤痕性子宫；子宫自发性不完全破裂

一、前言

子宫破裂系指子宫体部一段于分娩期或妊娠末期发生裂伤。为产科严重并发症．文献报道，妊娠期子宫破裂的总体发生率为0.07%。按破裂程度可分为完全破裂和不完全破裂。子宫体部疤痕破裂，多为完全破裂，子宫完全破裂后，大多数胎儿及胎盘一同排入腹腔，胎儿死亡，子宫收缩，有内出血。不完全性子宫破裂指子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整，胎儿及其附属物仍在宫腔内而未进入腹腔。而无疤痕性子宫发生自发性不完全破裂者十分罕见。临床表现多不典型，易误诊为外科或内科疾病。所以不完全性子宫破裂因没有腹痛、阴道流血、低血容量性休克、出血等典型的子宫破裂症状，临床诊断非常困难。2018年我科成功收治一例孕晚期自发性子宫不完全破裂患者，现将总结如下。

二.病历简介：

患者，女，27岁，2小时前无明显诱因下突发全腹剧烈持续性刺痛，约5分钟后稍缓解，转为全腹隐痛，仍为持续性，约20分钟后出现阵发性下腹紧缩感，间隔4-5分钟，持续10-15秒，持续性头晕，持续性全腹痛仍存在，遂急诊至本院就诊，查胎心132次/分，行胎心监护见规律宫缩，伴频发胎心减速，胎心最低80次/分，可恢复至正常范围，急诊拟“孕1产0孕38+周头位 临产，胎儿宫内窘迫? 胎盘早剥? ”于2020年11月22号收治入院。 入院后查体：脉搏:101次/分，呼吸:16次/分，血压: 88/55 mmHg，体温: 36.9℃，神清，精神软，面色略苍白，右下腹轻压痛，无反跳痛。既往无手术史，近期无外伤史。急诊B超提示：胎盘后壁，显示欠佳，所示部分回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声。 因“胎儿宫内窘迫? 胎盘早剥?” 在硬膜外持续麻醉下行急诊子宫下段剖宫产术，开腹后见大量暗红色积血及血凝块，子宫色泽红，右旋，无疤痕，分娩女婴，2700g。Apgar评分：1分钟2分，5分钟9分，检查子宫，见子宫后壁近宫角处一2cm破口，未贯穿子宫，宫腔与腹腔不直接相通，破口下有一较粗血管见有鲜血流出，胎盘娩出后发现子宫形态正常。予无损伤缝合线修补破口, 缝合子宫，术中出血共2000ml。术后抗感染, 输血治疗, 恢复良好, 1周后母婴出院。

三.护理：

3.1术前准备:

3.1.1 病情评估：严密观察产妇生命体征，宫缩及胎心音情况、正确评估阴道出血量。注重产妇主诉，腹痛部位，持续时间，强度，以及腰酸，放射疼痛情况。仔细认真查看孕产妇产前检查资料，了解既往病史和整个孕期产检情况。本案例中的产妇已经出现：①休克失代偿期的体征（如精神软，面色略苍白，脉搏增快，血压下降）；②胎心频繁减速（因为子宫剖裂临床表现中比较肯定的是胎心率晚期减慢且持续时间长，不易恢复）；③非典型持续剧烈腹痛情况。需要产科医护人员有精准的判断，果断的决策，团队密切合作，为抢救。

3.1.2 准确快速建立2条有效的静脉通路,保证液体快速输入，确保血容量及时补及, 同时完善血交叉及其他化验检查.

3.1.3 采取休克卧位, 保暖, 给予氧气吸入。

3.1.4 严密观察生命体征及病情变化, 持续胎心监护, 留置尿管观察尿量颜色及量，并作好护理记录。

3.1.5心理护理:用通俗易懂的语言，协助医生，耐心的向孕产妇家属解释目前发生的紧急情况，快速完成术前谈话。帮助产妇及家属调整紧张，焦虑的负面情绪。为母婴安全赢得宝贵时间。

3.2术后护理

3.2.1预防大出血：产后大出血往往发生在新生儿出生后24小时内，密切观察出血量，及时控制出血量显得尤为重要。返回病房后前6小时予心电监护，每1小时按摩宫底，密切观察产妇生命体征，注意子宫收缩及阴道流血情况，同时观察腹部伤口有无渗血渗液情况，及时记录，发现异常情况及时汇报医生。尽早使用宫缩素20个单位静脉滴注，加强宫缩减少出血。发生大出血时使用储血器正确评估出血量，尽早开通两路静脉通路，吸氧，遵医嘱用药，熟练掌握药物的禁忌症，不良反应等，必要时配合医生做好子宫切除术的准备。

3.2.2 高热的护理：手术后产妇出现了高热的情况，体温超过38.5度，可能予术中破坏的组织进行自我吸收；出血多，抵抗力的下降；术后的感染等有关。予温水擦拭，冰袋冷敷，指导产妇多饮水，及时更换湿透衣物，寒战时注意保暖。遵医嘱抽取血培养，予药物降温。

3.3.3预防深静脉血栓: 产后患者血液高凝，卧床时间长，血流速度减慢，再加上剖宫产术后风险，一旦形成深静脉血栓后果不堪设想。术后指导家属进行腿部间歇性按摩，指导患者卧床时做环抱运动，抬趾运动，大量饮水，超过2500ml。早期下床活动，每日饭后散步30分钟为宜。遵医嘱予气压泵治疗，每日1次，连续2天。密切关注血化验指标，遵医嘱予抗凝药的使用。必要时行双下肢深静脉彩超的检查，尽早发现，及时治疗。做好出院后的宣教，如发现双下肢出现不对称肿胀，疼痛等情况及时医院就诊。

3.3.4 疼痛护理评估患者疼痛情况: 充分利用数字评分法对疼痛进行可视化评分。针对手术后有镇痛泵者，指导镇痛泵使用方法及注意事项，观察镇痛泵的管道是否通畅，评价镇痛泵的效果。镇痛效果不佳且疼痛评分大于3分者，遵循医生建议对患者进行阵痛的治疗。

3.3.5 体位与活动术后: 返回病房后，根据麻醉方式选择合适体位。6小时后，协助患者翻身以半卧或者是平卧为主，至少2小时进行一次以预防压疮。术后24小时，鼓励患者进行下床活动，下床前指导产妇应进食米汤半杯，同时护士指导产妇及家属遵循“三个半分钟”原则，由护士及家属搀扶致厕所或活动。入厕结束后，告知产妇及家属不要停留太长时间，预防体位突然改变引起一过性低血压导致的晕厥发生。如入厕时发生意外情况，及时按马桶旁呼叫铃告知医务人员处理。循序渐进，每日至少下床散步半小时，饭后为宜。

3.3.6 母婴分离期护理：针对患者新生儿转儿科治疗，母婴分离期间仍需保持泌乳，告知正确挤奶的方法，每2-3小时挤奶一次。指导正确使用储奶袋，2-8°冷藏时奶水可保持24小时，

四.讨论：

子宫破裂为产科严重并发症，威胁母儿生命。而无疤痕性子宫发生破裂最为罕见，发生率约为1/ 2万例^[1]。一些作者发现^[2]，由于子宫发育不良，在子宫内暴露于二乙基苯酚的患者的非瘢痕性子宫破裂的风险较高;在长期使用皮质类固醇的患者中，导致子宫壁变弱，也增加了子宫破裂的风险。

尽管近年来母婴预后明显改善，但由于诊断延迟而导致非瘢痕性子宫破裂，母婴死亡率和发病率更高。 有学者对荷兰358874例分娩病历进行回顾性分析，其中子宫破裂218例，最常见的症状合并为腹痛和胎儿心率异常^[3]。这也映证了本次病历中所出现的临床症状。因此，任何持续的非典型腹痛，无论是否伴有相关的迹象，都必须排除对子宫破裂的诊断，即使是在没有疤痕的情况下，因为处理这种并发症是一种至关重要的紧急情况。对急性腹痛的警觉性、非典型性子宫收缩或可疑胎心率的追踪是及时抢救和成功管理的关键^[4]。

此外通过其他的辅助技术排除子宫破裂风险，MRI已成为评价先天性子宫异常的金标准，诊断准确率100%，有助于我们更快速准确的做出诊断^[5]，减轻子宫破裂带来的风险。子宫破裂后妊娠存在着临产前自发性重复破裂和临产早期重复破裂的风险。在临产前选择剖宫产是预防孕产妇和新生儿发病率和死亡率的最安全策略。然而，需要更多的研究来更好地告知风险估计，并指导有子宫破裂史的孕妇的管理^[6]

参考文献：

[1]Miller DA, Goodwin TM, Gherman RB, Paul RH. Intrapartum rupture of the unscarred uterus. Obstet Gynecol 1997;89(5):671–3.

[2]You SH，Chang YL，Yen CF Rupture of the scarred and unscarred gravid uterus: outcomes and risk factors analysis-Taiwanese journal of obstetrics & gynecology 2018 Apr；57(2)：248-254

[3]Zwart JJ，Richters JM，Ory F，et al.Uterine rupture in the Nether⁃lands：a nationwide population- based cohort study［J］.BJOG，2009，116（8）：1069-1078

[4]Mulot S，Thibon P，Rikelman S，Andre M，Dreyfus M，Benoist G Unterine ruputre of the unscarred uterus ：A report of 10case-Gynecologe，obstetrique，fertilite and senologie 2018 Nov：46（10-11)：692-695

[5]单鸿飞，裘华兴，蒋宁，张锡钢.HSG、三维超声和MRI在先天异常子宫畸形中的诊断价值[J].中国优生与遗传杂志.2016.24(9)：75-76

[6]Zoë C. Frank, BA* and Aaron B. Caughey, MD, PhD† * Pregnancy in Women With a History of Uterine Rupture.Medical Student, and †Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Oregon Health & Science University, Portland. 2018. 73（12）