脑卒中后单侧忽略的康复治疗方法

脑卒中后单侧忽略的康复治疗方法

叶辉霞

广西壮族自治区人民医院 530021

[摘要]脑卒中，又称中风，是一种急性脑血管疾病，其发病原因是大脑血管突然破裂或脑血管堵塞致使大脑血流不足引起脑组织损伤和坏死，包括缺血性卒中和出血性卒中。脑卒中具有发病率高、死亡和致残率高的特点，据调查显示，脑卒中已经是我国成年人残疾的首要原因。脑卒中会导致一系列的功能障碍，如肢体功能障碍、言语吞咽功能障碍、心肺功能障碍以及认知功能障碍等。单侧忽略是认知功能障碍的一种，严重影响患者的整体康复。本文对脑卒中单侧忽略的康复治疗方法进行了研究，希望能为脑卒中单侧忽略的临床治疗提供一定的参考和依据。

[关键词] 脑卒中，单侧忽略，康复治疗方法，综述

我国每年至少有200万例新发脑卒中患者，其致残率高达75％ ^[1]，而脑卒中患者发生认知功能障碍的几率是未发生卒中患者的６～9倍^[2]，认知功能障碍不但影响患者的日常生活活动，降低其生存质量，由于难以配合治疗，而不利于其他功能的恢复，故积极进行认知功能障碍的康复治疗是极其必要的。单侧空间忽略(unilateral spatial neglect，USN)作为脑卒中后最常见认知行为障碍之一，严重影响患者运动功能及日常生活活动能力恢复^[3]，因此对其进行治疗有着重要的临床意义。

单侧忽略（USN）的康复治疗包括人工行为学治疗的方法如感觉输入、视扫描训练、头和躯干旋转、暗示疗法和日常生活活动训练等，以及近年来开创的几种新治疗方法如棱镜适应、计算机辅助性训练，重复经颅磁刺激(rTMS)等。

1.感觉输入（sensation input）：包括对忽略侧肢体深、浅感觉刺激和运动训练。浅感觉：在患者注视下，对忽略侧肢体进行冷、热觉、触觉刺激，用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器摩擦患侧上肢，促使浅感觉恢复；深感觉：主动或被动活动忽略侧肢体，如患者用健侧手在注视下摩擦患侧上肢，如果上肢近端功能有所恢复，可借助滑板在桌面上做弧形运动，主动和被动活动的效果可能反映了注意一运动相互作用的某种内在机能；视觉：训练患者对忽略侧有意识的视扫描，如面对镜子自画像、进行梳洗等。

2．视扫描训练（visual scanning training，VST），如针对左侧空间忽略,在认知治疗时安排视扫描训练。视扫描训练是一种注意力训练，如删除作业 ，用文字、字母、数字或图形作为删除作业，使患者双眼在视野范围内不断地交换注视点，提高寻找并追踪目标的能力；让患者从右向左扫视桌面上的物体并说出名称,治疗师加以提醒；让患者用右手越过中线的左侧空间作业(插木钉 摆积木，捡棋子等)。移动光刺激治疗可以减轻忽略的症状，Plummer等发现，移动光刺激通过捕获注意和吸引注意力到空间位置上，从而改善症状^[4]。

3．头和躯干旋转（head and trunk rotation）学者用线段二等分试验对躯干旋转对其影响进行研究。结果显示 躯干旋转对二等分的偏移有改善^[5]。此法可用于基本动作训练及步行训练。为了提高左侧空间忽略者向左侧的注意，以往考虑方法是头转向左侧，但这种方法不如躯干左侧旋转更有效。Fong等把60例首次脑卒中后有左侧偏瘫及单侧忽略的患者随机分为2个治疗组和1个对照组，第1组采用主动向患侧转动身躯(trunkrotation，TR)的方法，第2组用TR及特殊眼镜遮盖双眼右半侧视野(eye—patching，EP)的方法，第3组为对照组，只用一般的日常生活及手功能训练。4周后，TR组与对照组在功能独立性评分方面有明显差异，尤其在移位、转移、行动、上下楼梯和功能独立性评测(functional independence measure，FIM)肢体总分^[6]。

4．暗示疗法（suggestive theropy）:指通过语言、动作或其他刺激，使受暗示的人产生观念，引起运动的过程。暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。如书写时给予运动暗示，在桌面上或膝上间歇移动左手（主动或被动）；阅读文章时给予视觉暗示，在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记。Bailey等发现，使用视觉和言语暗示和精神意象方法鼓励患者主动地从左到右进行检查，或鼓励患者忽略侧上肢进行功能-日标导向性运动，都取得了良好治疗效果^[7]。

5.棱镜适应（prism adaptation PA）在棱镜作用下，视觉位置(在棱镜屈光度的作用，视觉下由中心“原点”到“靶点”的距 离和位置关系均发生变化)与“实际位置”产生偏倚，通过这种任务的适应性训练，矫正视空间忽略。其内涵就是通过适应视觉和本体感觉 间的微小差异的训练，达到治疗视空间障碍的目标^[8]。棱镜适应训练的治疗效应不仅基于注意的感知活动能力的提高，可能更多地是由于感觉-运动调控的可塑性机制，也就是说棱镜适应训练可对空间位置觉、运动定向和执行控制等中枢调控水平产生直接的康复作用

^[9]。但患者在棱镜训练时常因眼睛易疲劳和不适而缺乏沉浸和互动效应，而近年来，随着虚拟现实(virtual reality，VR)技术的迅速发展，将VR技术与PA训练结合在一起，使用虚拟现实棱镜适应技术治疗脑卒中后视空间忽略也能够更有效地改善忽略症状[8]。虚拟棱镜适应训练实现了用户与多种虚拟环境进行自然交互，可将复杂的空间概念分解成很多小步骤， 进行渐进式训练，该训练所提供的虚拟空间环境，具有真实感，可使患者融入其中，激发其对康复的兴趣和动机^[10]。虚拟棱镜适应训练可增强患者的自信心，给予其成功的经验,调动其主观能动性,使其康复潜能得到最大的发挥,而其康复机制正是通过多通路感觉--运动一致性可塑刺激，使额顶网络与丘脑、小脑的功能连接被激活和整合^[11]。

6.计算机辅助的认知训练是近年来被证实在认知康复领域中一种有效的康复手段^[12-14]。计算机辅助训练USN：包括对患者注意力、空间视觉能力的训练。由专业治疗师进行计算机训练：①视追踪训练：利用计算机让患者目光随屏幕上的目标不断移动；②单侧忽略训练：听指令下进行图片库内的查找作业；当看到从一侧方向走出来的人物时，按下空格键让其停下来④空间知觉训练：借助方向键描述从所在地到目的地的路线。

7.重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）是一种可调节大脑皮质兴奋性的无痛、无创技术，其将一定强度的时变磁场作用于大脑皮质的相应区域，将其产生的感应电流作用于皮质神经元和突触^[15]。其对单侧忽略的治疗基于大脑半球竞争假说,该假说认为左右大脑半球在注意选择和视觉表征上存在互相竞争性抑制,当右半球出现损伤后,不仅引起对左侧范围的信息定向能力减低，而且左半球由于失去了右半球的竞争抑制就会更活跃,产生强烈的向右侧注意的倾向。研究证实，低频刺激(≤1．0 Hz)能降低受刺激结构的兴奋性，可作用于未受损皮质，高频刺激(>1．0 Hz)能提高受刺激结构的兴奋性，可作用于患侧皮质^[16]。如低频rTMS刺激患者健侧大脑顶叶后部，可以有效地抑制健侧大脑半球视觉空间注意网络的病理性兴奋，改善双侧大脑半球之间的平衡状态，从而使双侧半球间达到一种新的平衡^[17]。

综上所述，对于脑卒中后单侧忽略的治疗方法有很多种，目前临床上对于单侧忽略的治疗主要是常规人工行为学治疗中的一种或两种方法为主，结合计算机辅助性训练以及经颅磁刺激三者合一的治疗临床报道还比较少，有待我们进一步探索研究。

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