1例因新冠肺炎并发应激心理障碍患者的护理

1例因新冠肺炎并发应激心理障碍患者的护理

尹梦婷 刘鑫 张萱 向明芳

四川省肿瘤医院 四川 成都 610041

摘要：[目的] 总结1例新冠肺炎并发应激心理障碍患者的临床护理措施；[方法] 对该患者发生应激心理障碍致自杀的行为进行分析，通过采取有效的干预措施，包括：保护性约束、合理镇痛镇静、抗抑郁药物的使用、心理护理及团队联合治疗等；[结果] 该患者应激心理障碍得到缓解，情绪平稳，未在发生自杀行为且配合治疗；[结论] 合理有效的干预措施能有效缓解患者因应激心理障碍所导致的自残行为。

关键词：新冠肺炎；应激；心理障碍；护理

Abstract: To summarize the clinical nursing measures of 1 patient with concurrent stress disorder with COVID-19, to analyze the behavior of suicide caused by stress disorder in the patient, and to take effective interventions, including: protective restraint, reasonable pain sedation, use of antidepressants, psychological care and team combination therapy; The patient's stress disorder was alleviated, his mood was stable, and he did not have suicidal behavior and was treated with it.

Keywords: COVID-19; stress; psychological disorders; nursing

2019年我国爆发新型冠状病毒感染的肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情，随着疫情不断蔓延，国家启动一级响应，世界卫生组织也将其列为国际关注的突发卫生公共事件^[1]。由于该病的高传染性、高致病性和严重患者的高病死率，患者染病后内心的冲击和压力均是巨大的；因为恐惧、孤独、自卑、焦虑、绝望等会导致诸多应激心理障碍的产生，思想上造成一定压力，影响疾病的预后，甚至个别患者出现极端行为，乃至自杀。自杀是一种由于自身有意识的动作或行为造成的死亡, 自杀已成为我国重要的公共卫生社会问题^[2]。它关系着个人生命安全、社会稳定和家庭的完整等。2020年2月28日，我科收治一名新冠肺炎的中老年男性，自杀未遂后，为其实施了一系列的原因分析和治疗护理措施，取得了良好的效果，现报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料

患者男性，未婚，57岁，168cm，体重68kg，久居武汉当地。因疫情封城，自行家中隔离近1月后，2020年2月18日于家中自行割伤颈部后紧急送入“武汉市江夏区第一人民医院”就诊，行气管造口，保留气切导管； 2月22日CT提示双肺病毒性肺炎，2月24日核酸检测阳性；2月28日患者因病情加重转入“武汉大学人民医院东院”进一步治疗，以“新冠肺炎、气管造口、精神异常”收入我科治疗，素日体健、无精神及其它既往史。

1.2治疗过程

入科查体，患者神志清楚、合作，给予抗病毒、抗感染、祛痰、维持水电解质平衡治疗；2月29日，患者全天神清、情绪稳定，配合外出转运行CT检查；3月1日，患者情绪稍波动、偶躁动，行保护性约束，治疗加用易诺佳抗凝并留置胃管管喂；3月2日查房，患者躁狂不安、自行拔出气切导管、留置针、尿管等医疗管道，并用床旁挡板打砸玻璃窗多次企图跳楼，随地大小便、攻击医务人员，医护人员多次劝说并行心理护理无效，通知保卫、民警协助下将其劝服，当时因无法静脉用药，选择予肌肉注射镇静后约束并予静脉泵入丙泊酚，患者安静。3月3日查房，患者情绪激动、拒绝进食、拒绝所有治疗及医务人员靠近，无法镇静，科主任申请精神科急会诊并逐级上报该情况，患者被制服后，加用奥氮平口服片管喂及氟哌啶醇肌注。3月5日之后患者情绪逐渐平稳，定向力好、合作，治疗按计划进行。

2.发生应激心理障碍的原因分析

2.1心理因素

心理因素是该患者发生应激心理障碍致自杀的首要原因：COVID-19传播途径广、传染性强，且危重患者死亡率高且感染后需隔离治疗，因此降低生活质量的同时，导致患者出现悲观、失望、抑郁的情绪^[3]；随着死亡患者数量的增加，该患者再联想到自己，出现焦虑、恐惧、绝望等反应，导致患者想通过死亡来逃避现实，故而引发诸多自杀行为的发生。

2.2家庭因素

家庭因素也是导致患者发生应激心理障碍致自杀的重要因素之一：患者未婚，无后人照拂，平日由亲姐照顾生活；本次疫情发生，其姐不幸染病已行隔离治疗。患者自行家中隔离，倍感孤独，日常生活、工作习惯的改变，与亲姐暂时的分离且膝下无后，缺少亲情关爱，让患者失去生活动力，倍感力不从心，故丧失治疗及生活的信心，发生自杀行为。

2.3经济因素

该患者系中老年男性，平日工作仅够自身日常生活开销，导致面对疾病所需要承担的医疗费用显得无能为力，也不愿为其姐增加更重的经济负担。因此，面对家属的负罪心理，导致自卑等负面情绪增长，认为自杀是减轻姐姐家庭负担的最佳方式，导致患者首次在家自杀未遂入院后再次发生自杀行为。

2.4社会因素

由于COVID-19在湖北乃至世界的爆发，使其重视程度和关注度都受到社会各界的广泛关注。通过新闻媒体等渠道，每日播报疾病进展情况，在患者首次出现自杀行为的时间正是患病人数及危重患者死亡人数的高峰；同时全社会面对疫情所表现出来的恐慌行为，也导致患者在缺乏对疾病科学认知的前提下，陷入绝望之中，选择自杀来脱离现实。

3.干预对策实施

3.1保护性约束

保护性约束是指危重患者或精神异常患者在临床进行治疗过程中，通过使用一些机械性或是物理性的设备以及材料和工具，附加在病人的身体上或是临近病人的身体，病人不能轻易将其移除，限制其自由活动或使病人不能正常接近自己的身体，通过这样的一种形式，能够较好地为病人提供一种充分的保护^[4]。该患者因COVID-19出现应激心理障碍而发生自杀行为，故在保安、民警协助劝服患者后，为防止患者因反流或误吸导致肺炎加重及再次自杀，予摆放半卧体位，床头抬高45°后采取全身保护性约束，措施如下：首先进行四肢约束，捆绑的松紧度以系带后能放入两横指为宜，避免因过度牵拉导致患者关节、皮肤、血供出现异常；而后以胸带、腹带、腿带进行相应部位约束，带子固定于左右两侧床档；每个约束部位均以棉垫衬托保护，加强巡视、每2h轮流松开每个约束部位观察其血供、皮肤等情况，予被动活动更换位置后再次固定。该措施患者从3月2日持续到3月4日，逐渐过渡到仅行四肢约束，双上肢约束，至今不约束。当日给予患者行保护性约束后，故电话通知患者正在隔离的家属，告知相关治疗护理措施的落实，家属表示同意并理解。治疗期间患者无约束侧肢体末梢循环受阻、皮肤破损或四肢功能障碍等问题发生^[5]。

3.2药物治疗与护理

3.2.1镇痛镇静剂：使用舒芬太尼联合丙泊酚对该患者进行镇痛镇静，在充分镇痛的基础，给予患者适当镇静治疗。舒芬太尼对交感神经兴奋进行抑制，兴奋迷走神经，使用药剂量增加，能使儿茶酚胺水平在患者血液中显著下降，恒速输注期间可对交感神经反应实施抑制，防止血糖水平过大波动^[6]；丙泊酚乃新型短效、高速静脉麻醉药物，停止注射药物后患者可以更快、更彻底的苏醒，且持续注射该药物并不会使患者体内出现蓄积。该患者镇痛镇静期间，护士严格进行RASS^[7]及CPOT^[8]评分，在保证患者定向力良好的情况下，给予浅镇静维持RASS：0～-1分，CPOT：0分；防止患者因深镇静导致咳嗽排痰障碍而加重肺炎，镇痛药持续使用，镇静药3月6日停用。用药期间监测患者生命体征，关注瞳孔变化，保持患者呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。镇痛镇静治疗期间患者患者无低血压、心率过缓、气道堵塞等并发症发生。

3.2.2奥氮平：奥氮平(Olanzapine，OLA)是目前临床应用较为广泛的二代抗精神病药物，具有起效快、停用率低、不受饮食影响等优势，对精神分裂及躁狂症等疗效优异^[9]。精神科会诊后予奥氮平5mg，管喂bid,为保证其有效血药浓度，按点准时管喂；用药期间，严格检测患者血常规及生化结果，关注患者白细胞、中性粒细胞、转氨酶、血糖、甘油三酯等，加强患者用药期间生理、心理变化的监测与管理。3月3日用药至今，患者无药物不良反应及不良事件发生。

3.2.3氟哌啶醇：氟哌啶醇属于丁酰苯类抗精神病药，主要治疗各型急慢性精神分裂症、躁狂症、反应性精神病及其他具有兴奋、躁动、幻觉、妄想等症状的重症精神病，尤其对妄想和幻觉有效^[10]。该患者与氟哌啶醇10mg、im、qd，10-20min后血药浓度达峰值，肌内注射可引起局部红肿、疼痛、硬结，注意注射部位热敷并更换注射部位；q1h监测患者出入量、出汗情况，观察患者有无口干、视物模糊、乏力、便秘等发生；观察患者有无斜颈、颈后倾、眼上翻、扭转性痉挛等急性肌张力障碍表现及吞咽困难、过敏性皮疹等，如有异常及时与医生沟通。该药连续使用至3月5日后停止。

3.3心理护理

3月1日开始该患者情感淡漠，拒绝沟通，顽固抵抗，故邀请心理科医生会诊，通过汉密尔顿抑郁量表对患者进行心理评定^[11]，评分68分，结果严重抑郁。为保证患者人生安全，达到救治目的，提高其治疗依从性，在心理医生指导下进行相关健康教育及心理辅助干预。

3.3.1改善负面情绪：（1）努力建立良好的护患关系，以自然、专业并具有亲和力的状态与患者交流，关注其内心情感世；尊重和理解患者，增强其内在满足感。并教导患者使用合理的方式进行情绪宣泄，如：诉说、写日记等。（2）患者治疗和康复训练时，护士使用心理暗示语言如“这是治疗该病最好的药物”等，提升其治疗信心并告知患者国家承担除医保部分的其他医疗费用。（3）科学的向患者讲解COVID-19知识，用新闻、网络报道中的成功案例增加患者战胜疾病的勇气。（4）帮助患者学会应用积极的思维判断和挫折应对方式，摒弃不理性想法，如“我想离开，我不想活了”“我是一个负担”等，提高其心理承受力。建立良好的沟通关系，辅以上述措施，患者负性情绪逐渐改善，言语交流增多，并表示对COVID-19具有科学的认知和了解。

3.3.2鼓励求生的内在动力：患者由于未婚未育，家庭支持不够，导致患者内心孤独寂寞，情绪悲观，不愿和医护人员沟通交流、厌倦于世。（1）COVID-19疫情期间，由于家属无法探视，故通过通讯网络使患者每日能与其姐姐微信视频，其姐通过视频用语言向患者表达牵挂、担心并给予嘱托，通过倾听让患者感受到爱与被爱，帮助患者找回生命的意义，增加患者存活的勇气及信心。（2）同时通过患者姐姐介绍，请患者的同事、朋友和同学(具有正确人生观、价值观并愿意提供帮助)与患者进行微信视频，扩大患者的社会支持，帮助患者提升存活的意念和决心。整个过程医护人员给予足够的耐心和爱心，告知患者存在于社会、单位、家庭的具体意义，重燃患者求生的内在动力。治疗后期，患者情绪平稳，配合度高，依从性好。

3.3.3传递正能量、重拾兴趣爱好：（1）通过医务人员、病友、手机网络等传播方式，告知患者国家疫情最新进展情况，包括：每日患病增加人数的减少、治愈出院患者人数的增多等，选择性的告诉患者，增加其治疗信心。（2）重点为患者传达党、国家、社会各界在COVID-19疫情期间对于患病人员的关心、帮助和支持，让患者感受的家国给予的爱，增加其存活的信念。（3）了解到患者以前喜欢听戏剧和看书，在后期的心理治疗中，引导患者重新培养这两项兴趣爱好，并引导其阅读一些励志名著，避免患者因空虚、无聊或孤独而受到不良环境及情绪的影响。兴趣爱好重建以后，患者有意识的选择自己喜欢的曲目经手机播放，并随之共唱；后期治疗中，患者燃起求生欲望，表示希望早日康复出院。

3.4团队治疗

针对该患者的情况，由科主任牵头成立含精神科医生、心理治疗师、康复师等多学科人员的救治小组，根据患者病情变化不定期行MDT大讨论并及时调整治疗护理方案。

4.职业防护

COVID-19传染性强、传播途径广，因此隔离传染源、切断传播途径、保护易感人群，对控制疫情播散非常重要；尤其在面对治疗不合作、有伤医及自杀行为的患者，医护人员暴露的风险会剧增。所以应严格执行传染病管理法，同时采取相应的预控措施。（1）患者安置：该患者给予单间收治，治疗前期由警卫、保安、医护三方人员共同坚守、治疗、照顾，防止意外发生。（2）医务人员自我防护：采取的标准预防的基础上严格执行三级防护：采取空气隔离、飞沫隔离和接触隔离，内穿工作服、戴医用防护口罩（N95）、帽子、外穿防护服、戴护目镜或面罩、防水靴套、橡胶手套（2双），在接触该患者前防护服外额外增穿一次性外科手术衣并戴手套；进行更换呼吸机管路、开放吸痰、气管镜操作、气管切开等可能产生气溶胶的操作时，佩戴全面性防护面罩或全面型呼吸防护器。患者治疗至今，医护警工作人员无暴露事件发生。

5.小结

自杀，首先是一个医学问题，更是一个不容忽视的社会问题；自杀不仅给个

人和家庭带来伤害，对社会也造成严重的影响^[12]。COVID-19的强传染性及治疗、隔离周期长，使其成为该患者导致应激心理障碍而产生自杀行为的重要原因。通过对患者自杀行为的全面分析后所采取积极有效的护理措施，包括：适当的保护性约束、合理的药物治疗、全面的心理干预、团队治疗等，同时护士加强巡视，必要时专人守护是预防患者发生应激心理障碍致自杀或自杀未遂后再次发生自杀的关键。

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