加速康复外科临床路径在创伤骨科中的应用

加速康复外科临床路径在创伤骨科中的应用

张力

重庆市巴南区东温泉镇中心卫生院，重庆 401320

摘要：加速康复外科（ERAS）理念为近年新兴的一种围术期管理理念，主要是以循证医学为依据，应用多模式医疗手段改良围术期管理流程，以减少患者心理、生理应激反应，促使患者快速康复。对骨科下肢日间手术患者进行多药联合超前镇痛，可起到良好的镇痛、镇静效果，同时能够降低PONV发生率，减少镇痛类药物的使用，促进患者更快的康复。能够更好地提升患者恢复程度，有效提升临床治疗效果。
关键词：康复外科；临床；骨科；治疗
1导言
为缓解就医难的局面，适应新医改要求，不少医院骨科开始尝试开展日间手术模式。值得注意的是，骨科日间手术患者常出现出院延迟情况，影响因素很多，包括术后疼痛、应激反应以及术后恶心呕吐（postoperationnauseaandvomiting,PONV）等，其中术后疼痛为主要因素。创伤骨科收治的患者通常年龄跨度较大，疾病类型多种多样，且病情复杂，故更应该重视围术期的康复管理。
2研究对象
选择2018年9月至2019年3月在某市第一人民医院骨科行手术治疗的老年髋部骨折、中青年桡骨远端骨折及踝关节骨折患者为研究对象。病例纳入标准：（1）老年（≥65岁）髋部骨折患者，中青年（16～50岁）桡骨远端骨折及踝关节骨折患者；（2）经体格检查、X线或CT检查确诊为髋部骨折、桡骨远端骨折及踝关节骨折。排除标准：（1）身体其它部位的骨折；（2）伤后时间超过3周；（3）伴有肿瘤转移性骨折、假体周围骨折；（4）患有糖尿病或者其他代谢类的疾病、胃排空障碍、消化道疾病、重度心肾功能不全等疾病；（5）精神不佳、依赖酒精、药物滥用病史。根据围术期是否行ERAS将患者分为非ERAS组与ERAS组，每组各50例，非ERAS组中，男36例、女14例，年龄59（23,78）岁，髋部骨折有16例、桡骨远端骨折有16例、踝关节骨折18例；ERAS组中，男33例、女17例，年龄59（20,79）岁，髋部骨折18例、桡骨远端骨折17例、踝关节骨折15例，这两种患者的资料经过比较差异不具有统计学意义（P均＞0.05）。本研究结果经过了医院内部伦理委员会批准，患者也对此情况知情，并签署了同意书。
3方法
2组患者均进行切开复位内固定术治疗，在围术期非ERAS组采用常规临床路径处理，ERAS组采用ERAS临床路径处理。
具体观察的内容包含：（1）对比2组手术过程中的出血量、手术时间、术后首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间、非手术住院费用的差异；（2）对比2组患者术后第24、48、72h疼痛情况。利用视觉模拟评价法（VAS）进行患者疼痛程度的评估，其分值在0～10分之间，得分越高，表示疼痛越剧烈；（3）对比2组术后并发症发生情况，包括创面、静脉血栓、肺部感染以及尿路感染等。
4统计学处理
使用SPSS23.0处理数据。计数资料以例（%）描述，组间比较行χ2检验或Fisher确切概率法。其中符合正态分布的数据资料以±s描述，组间比较行t检验，利用重复资料方差进行重复测量资料的必选；非正态分布计量资料用M（P25,P75）表示，组间比较用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
5康复外科临床治疗
5.1中医针刺治疗
在患者膝眼、犊鼻、血海、梁丘、足三里、合谷、委中等穴位进针治疗，使用红外线照射身体局部，每天1次进行治疗。
5.2推拿治疗手法
髌骨利用拿捏、搓揉等方法实行推拿治疗，主要针对太冲、足三里、阳陵泉等穴位进行按摩，指导患者尝试屈膝90°左右，从膝关节向下拔伸及往上拔伸髌骨，用这种形式每天进行1次推拿治疗，从而促进膝关节处的血液循环，每次时间保持在0.5h左右。
5.3配合康复训练
需要患者身体成仰卧姿势，并进行腿部抬高训练，后转侧卧位，训练髋关节外展，同时进行膝关节内收的训练，训练时长保持在20min左右，1d进行2次康复训练运动。
5.4中药熏洗治疗
所用药方参考：伸筋草20g，透骨草20g，川芎10g，苏木20g，川贝母20g，生川乌10g，威灵仙20g，海桐皮25g，桑枝6g，花椒6g，艾叶6g，红花6g。将药方进行煎煮，煮沸后对患者伤处熏蒸处理，再趁热对伤处熏洗。7d为1个疗程，每天用中药熏洗治疗2次。
6讨论
日间手术是在医疗水平及麻醉技术不断发展的基础上形成的一种手术模式，和传统住院手术相比，具有“短、平、快”的特点；具有减少患者就诊时间、减少住院时间、减少患者经济负担的优势，同时能提高医疗资源的利用效率，提高病房周转率，可极大地缓解“就医难”的问题。目前，不少医院已将骨科下肢手术纳入日间手术的范畴。然而，与其他类型的手术相比，骨科下肢手术对组织的创伤较大，可对痛觉中枢如外周感受器造成显著刺激作用，致神经感觉冲动传导的痛阀降低，使患者出现强烈的疼痛感。此外，部分组织创伤后出现炎症，脊髓神经受到一定的刺激产生兴奋，术后中枢敏化可造成术后疼痛时间延长。

ERAS理念由丹麦外科医师Kehlet首次提出，其主要是以循证医学、多学科协调为基础，促进患者术后快速康复的一种管理模式。临床路径管理理念最早是在上世纪90年代提出且在全球范围内迅速普及应用，其在医疗服务中主要是根据临床诊治的时间节点，充分利用医院的硬件设施、人力资源对某一疾病的诊治流程进行规范化、标准化，从而降低患者的总体费用和医院的成本，使医患双方获益。近年越来越多学者对ERAS在骨科手术中的应用进行跟进研究，并于2016年发表了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》。这一指南为创伤骨科中普及ERAS奠定了基础。
本研究遵循“术前-术中-术后-出院”流程制定加速康复临床路径计划，在术前加强与患者的沟通，向其针对性讲解疾病手术治疗及预计效果，增加患者治愈的几率，强化患者手术的配合度，而且在术前加强评估患者的营养状况和内科疾病的改善，提高其对手术的耐受性，并做好感染、深静脉血栓、压疮等预防工作，保障手术顺利进行。同时，手术过程中菜农全麻配合超生下区域阻滞，减少术中镇痛药物的应用以缩短患者术后麻醉恢复时间，这对术后功能锻炼与康复具有显著益处。此外，术后采用多模式镇痛的方式显著减轻患者的疼痛感，使其能够积极配合进行早期活动锻炼，减少静脉血栓或者压疮等并发症的出现，也对骨折愈合有促进作用。
结束语

综上所述，关节炎在中医学中属于痹症的范畴，是肝肾受损、筋骨虚弱、身体长年血瘀所引起的症状。在进行康复治疗时，最好采用经络疏通的方法，以此改善患者的瘀血情况，有助于患者活血化瘀、抑制疼痛。ERAS应用于创伤骨科手术患者围术期管理中，能够显著减少患者术后的疼痛感，降低并发症的几率，有利于缩短康复进程，并可以减轻患者的经济负担，值得推广应用。

参考文献

[1]马晋,钟浩博,樊仕才.加速康复外科临床路径在创伤骨科中的应用[J].新医学,2021,52(06):454-457.

[2]资瑜,陈丰华,王坚,黄艳华,何柏青.多药联合应用超前镇痛促进骨科下肢日间手术患者术后快速康复的临床研究[J].中国医院用药评价与分析,2021,21(05):539-542.