健脾固肾法治疗糖尿病肾病Ⅳ期医案

健脾固肾法治疗糖尿病肾病 Ⅳ 期 医案

司齐 马哲 张静 毕红红 赵阳

华北理工大学 河北唐山市 063210

DN是指在DM的发展过程中引起了肾脏的病理改变，其中包括DM肾小球硬化症、肾小管上皮细胞的变形改变、以及肾盂肾炎和肾乳头坏死等。目前DN主要是指DM性肾小球硬化症，是一种以微血管损害为主的肾小球病变，它的主要病理变化是弥漫性病变、渗出性病变、结节性病变三种，其主要临床表现有蛋白尿、水肿、高血压、肾功能减退以及肾小球滤过率的改变^[1]等。DN的发病与DM的其它慢性并发症类似，是一种复杂且多因素共同作用所导致的。这些因素主要包括：血糖控制不佳、长期血糖引起的生化改变、遗传因素、饮食摄入过量、高血压以及脂肪代谢异常等多种因素所形成。其中血糖的控制不良是引起DN发生的主要原因，易导致生化环境的病变、代谢血流动力学的影响以及肾小球滤过屏障功能的异常。因此控制血糖是治疗DN的一大重点。

随着人们的生活水平提高、膳食结构的变化，DM的发病率也在逐年上升，DM可由不同的途径损害肾脏，同时也导致了DN的发病趋势在递增。DN是一种持续蛋白尿、肾小球滤过率下降、肾功能衰竭导致患者致死致残的一种严重疾病，患者一旦出现持续性蛋白尿则病情难以逆转。对DN现代医学提倡早诊断、早治疗。目前治疗主要是通过控制血糖、降低血压、降脂、低蛋白饮食、后期严重时进行肾移植等治疗手段，而长期的药物控制易于产生耐药性，而手术治疗风险高、创伤大、并发症多、花费也高。因此发现简便有效、副作用小的减少DN发生发展的预防或治疗方法显得尤为重要。

现代医学对于糖尿病肾病的治疗除了基础的控制血糖，降压、降血脂和基础健康宣教以外，还发现维生素 D 能够减少纤维化因子 TGF-β的表达，抑制肾脏纤维化及肾小球硬化，减少尿蛋白，延缓 DN 恶化。临床上应用非选择性 VDR 激动剂药物有骨化三醇、阿法骨化醇、度骨化醇等；选择性 VDR 激动剂包括钙泊三醇、马沙骨化醇、他卡西醇等，均有降低血清甲状旁腺激素、促进骨质重吸收、抑制 RAS 降低肾素分泌^[2]。依帕司他是新型醛糖类还原酶抑制剂，通过抑制多元醇通路降低炎症及氧化应激反应，延缓微量蛋白渗漏^[3]。内皮素 A 受体拮抗剂-阿曲生坦，能够降低尿蛋白、保护肾脏，但有一定的不良反应，如水液潴留引起心力衰竭风险，需要更多循证医学的证据^[4]。西洛他唑是一种抗血小板药物，兼具抗炎特性，研究发现西洛他唑能减少大量蛋白尿期的 MAU和ACR，能够延缓此期肾功能恶化的进展^[5]。

病案一例

孙某某, 男, 54岁, 2021年4月14日初次就诊。患2型糖尿病病史12年余, 血糖控制欠佳, 空腹血糖:10～11 mmol/L。2月前出现乏力, 双下肢沉重感, 时测尿蛋白:2+, 多方治疗后血糖及尿蛋白控制不理想, 遂就诊于我院。查空腹血糖:10.38 mmol/L;糖化血红蛋白:8.80%;尿常规:尿蛋白2+, 尿葡萄糖2+;尿白蛋白排泄率:尿微量白蛋白534.4 mg/L, UACR1107.47 mg/g。西医诊断:2型糖尿病, 糖尿病肾病Ⅳ期。症见:患者口干, 多饮, 口黏, 乏力, 多汗, 五心烦热, 腰酸痛, 双下肢沉重、怕凉、轻度水肿, 纳可, 入睡困难, 小便频, 色黄, 大便黏腻, 2～3日1行, 舌质红微胖, 苔白, 脉沉弱。中医诊断:消渴肾病, 证属气阴两虚, 兼有湿浊，治以益气滋阴，化浊祛湿。方药如下:山药20 g, 黄芪20 g, 炒白术20 g, 葛根20 g, 知母20 g, 地黄20 g, 麦冬20 g, 天花粉20 g, 黄连10 g, 黄柏10 g，芡实15g 。水煎温服, 每日1剂, 共12剂。

2021年4月27日复诊。查空腹血糖:8.1 mmol/L;尿常规:尿蛋白1+, 尿葡萄糖2+。血糖及尿蛋白明显较前好转。乏力, 腰酸痛, 五心烦热, 入睡困难,等症状亦有好转, 但多汗, 小便频数, 夜尿较多症状缓解不明显, 纳可, 寐安, 舌淡红, 苔薄白, 脉沉。山药20 g, 黄芪30 g, 炒白术20 g, 葛根20 g, 知母20 g, 地黄20 g, 麦冬20 g, 天花粉20 g, 黄连10 g, 黄柏10 g，盐益智30 g, 桑螵蛸20 g，芡实15g。水煎温服, 每日1剂, 共12剂。后随诊3月余, 患者诸症俱减。

讨论

中医学是我国的传统医学，历史悠久，许多经典降糖方药一直沿用至今，在DM及其并发症的防治中发挥了较好的效果。中医的辨证论治、整体调节、扶助正气等理念亦是符合DN的治疗原则的，其中辨证论治可分清DN病变的发展阶段，整体调节可以预防它脏的传变及预防并发症的发生和发展，扶助正气则可以增强人体的抵抗力起到抑制肾脏病变的进一步恶化。因此中医药在防治DN上的研究也应不断深入和加强。近年来中医药对DN治疗的研究发现复方中药可以减少蛋白尿的排泄，具有多靶点、副作用小、疗效稳定等优势，使得中医药防治DN的研究也越来越受到重视

^[6]。

此例患者证属气阴两虚证兼有湿浊内阻，应当益气滋阴，化湿祛浊。方中以玉液汤为底，滋阴益气，固肾止渴，治疗患者消渴病所致的三多一少以及气阴两虚的症状，加入黄连、黄柏清利中下二焦湿浊，使湿浊从二便得出，加入芡实益肾健脾、祛湿固摄，泄中有收，地黄滋阴补肾，麦冬、白术补脾益气，全方合用，共奏除湿化浊，补肾健脾之功。复诊时患者气阴两虚症状缓解明显，但是仍有多汗、小便频数,、夜尿较多等症状，此乃脾肾虚弱，固摄乏力所致，因此加入盐益智30 g, 桑螵蛸20 g，能够温补脾肾，助运脾气运化，暖肾以利固摄，补中有收，以达到缓解病人症状的目的。

参考文献

[1]贾会玉,段陈方圆,李莉等.丹蛭降糖胶囊对糖尿病肾病大鼠TGF-β1/Smads信号通路的调控作用[J].中国药理学通报.2019,(05):714-720.

[2]帅 瑜 ; 周 红 雨 ; 胡 秀 全 等 . 糖 尿 病 肾 病 药 物 治 疗 研 究 进 展 [J]. 现 代 中 西 医 结 合 杂志,2019,v.28,113-117.

[3]王 鲁 奎 . 糖 尿 病 肾 病 发 病 机 制 探 讨 及 最 新 治 疗 进 展 [J]. 基 层 医 学 论坛,2018,v.22;No.523,131-132.

[4]赵娟;戴助.糖尿病肾病的药物治疗进展[J].医药导报,2017,v.36;No.303,65-69.

[5]田冬琴;刘开翔;谢席胜.糖尿病肾病发病机制、诊断与治疗的研究新进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2018,v.19,88-91.

[6]陆世龙,王龙龙,黄国东.中医药治疗早期糖尿病肾病的研究进展[J].辽宁中医杂志,2016(5).