针对不同因素中医药防治复发性流产的研究进展

齐静， 张晓磊， 唐礼雯

成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

【摘要】复发性流产（RAS）病因复杂且缺乏特异性临床表现，对RAS的部分治疗措施尚存在争议，而中医药在防治复发性流产方面有确切疗效。本文将针对其常见病因，对中医药防治RAS的方式、方法及研究进展进行简要综述。

【关键词】复发性流产；不同因素；中医药防治；研究进展

复发性流产通常是指3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失,但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近^[1]。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现,在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查。中医学认为，复发性流产属“滑胎” “堕胎” 范畴，与先天不足、后天失养、脾肾两虚、气血不足有关。

复发性流产极大地危害女性的身心健康及家庭的和谐,其治疗重在孕前调治,临床应及早进行包括流行病学、解剖、内分泌、免疫、感染等多方面的检查,找出病因并进行针对性治疗。本文主要导致复发性流产的不同因素，对中医药在复发性流产方面的进展研究作一综述。
1.流行病学因素
临床上自然流产的发生率为15%~25%，而其中的80%以上为发生在妊娠12周前的早期流产^[2]。研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%。此外，孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素。
中医药主要是从体质方面进行调理。体质具有可调性，故针对易感体质采取适当的防治措施，是预防复发性流产的有效方法。杨林等^[3]通过临床调查发现，复发性流产患者体质类型以阳虚质、气郁质多见，而健康育龄妇女体质类型以平和质多见。

2.解剖结构异常

解剖结构异常中主要包括子宫颈机能不全，先天性子宫发育异常，其他的子宫病变:宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤等疾病。在治疗方面主要是以手术治疗为主，可以辩证使用中药进行消癥或者中药灌肠调节子宫状态。但整体仍旧以手术治疗为主。比如对纵隔子宫的诊断主要是依赖超声检查，确诊需要宫腔镜检查，可进行宫腔镜下子宫纵隔的切除，以降低流产率^[4]。

3.内分泌因素

内分泌异常引发的复发性流产约占10%～15%^[5]。在RCOG指南认为，多囊卵巢综合征（PCOS）可增加自然流产的发生率，有研究表明此类患者出现RAS可能与胰岛素抵抗、高胰岛血症及高雄激素血症有关^[6]。此外孕妇的内分泌系统疾病如未控制的糖尿病、甲状腺疾病等均与RAS的发生有关。

中医学认为, PCOS患者流产的病因病机较复杂, 可能与肾、脾、肝脏腑功能失调有关, 进而引起胎元不固, 导致复发性流产。主要分为孕前调理和孕后保胎。

3.1中医治疗在孕前调理上的应用

①补肾法:吴怡诗^[7]在孕前运用六味地黄合苍附导痰汤治疗肾虚痰阻型PCOS可明显改善患者性激素水平及妊娠情况。②滋阴清热法:詹茵茵^[8]观察滋阴清热养血通经法治疗PCOS,可提高妊娠率。③疏肝理气法:赵一鸣^[9]采用滋补肝阴、平抑肝阳法,从肝论治PCOS合并高LH血症,使流产率下降。朱婵^[10]运用活血化痰中药配合运动疗法,发现该方法可改善妊娠状况。
3.2中医治疗在孕后保胎上的应用

康银阁^[11]在PCOS患者妊娠后采用调脾寿胎丸可以防治脾肾两虚型胎漏、胎动不安,维持和增长妊娠期间血β-HCG、P、E2,降低早期妊娠流产率,较地屈孕酮综合疗效好,安全性高。
4.免疫因素

近年来，生殖免疫研究表明，RSA的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关。不同因素导致流产的免疫病理变化也不尽相同，可将免疫性流产分为自身免疫型RSA及同种免疫型RSA两种。

4.1.自身免疫型

4.1.1组织非特异性自身抗体

目前已知的与复发性流产有关的自身抗体以抗心磷脂抗体（ＡＣＡ）、抗β2糖蛋白1抗体（Ａｂ）最有代表性和临床相关性。周琦^[12]等发现加味当归散合寿胎丸能够改善患者妊娠期的高凝状态，提高妊娠成功率。

4.1.2组织特异性自身抗体

组织特异性自身抗体产生:如抗精子抗体(As Ab)、抗甲状腺抗体等。杜凤香等^[13］认为As Ab阳性患者多为脾肾两虚、冲任不固所致，采用抗阳助孕方联合强的松治疗可显著提升As Ab的转阴率。林素仙等^[14]采取孕前中小剂量泼尼松降低抗体滴度，治疗后妊娠成功率达67.86%，远高于未治疗患者。

4.2.同种免疫型

同种免疫型RSA包括:(1)固有免疫紊乱:包括自然杀伤(NK)细胞数量及活性升高、巨噬细胞功能异常、树突状细胞功能异常、补体系统异常等。(2)获得性免疫紊乱:包括封闭抗体缺乏、T、B淋巴细胞异常、辅助性T淋巴细胞(Th)1/Th2细胞因子异常等。

近年来中药针对上述2类细胞及其相关细胞因子的报道越来越多。杨少良等

^[15］研究发现，补肾益气方有利于维持蜕膜局部的免疫耐受状态。李丽娟等^[16］研究发现，寿胎丸合四物汤联合孕酮片可增加患者的妊娠成功率。宋艳丽等^[17］研究发现，淋巴细胞免疫疗法联合滋肾健脾方提高足月分娩率和降低不良反应率。贾科萍等^[18］通过临床研究发现，封闭抗体低下性RSA患者以肾虚证为主，且运用补肾治疗能够增加封闭抗体的产生，增强免疫功能。

此外，可以采用中医传统治疗来针对免疫性因素导致自然流产。刘全宾等^[19]采用针刺治疗封闭抗体缺失导致的复发性流产患者,研究结果表明针刺组与主动免疫治疗组的封闭抗体转阳率差异无统计学意义,且具有简便效廉的优点。
5.血栓前状态
荟萃分析显示，晚期自然流产与V因子和1I因子(凝血素)基因突变、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相关^[20]。RSA的患者中有血栓形成倾向的约占66%,这可能与患者凝血功能增强,可导致妇女子宫动脉或绒毛血管血栓形成,进而引起胎盘灌注不良,导致复发性流产发生。

5.1针对血栓前状态西医主要治疗方式

复发性流产血栓前状态的高凝状态,是一种病理性的,通常采用抗凝治疗。临床上多用低分子肝素、阿司匹林等。虽取得了一定疗效,但仍有一定不良反应,如出血、骨质疏松、血小板特异性减少、过敏反应等,中医恰可补其不足,发挥独特优势,提高临床疗效。

5.2中医对于血栓前状态的认识

中医认为血栓前状态与肾虚血瘀有密切关系。肾虚血瘀导致的复发性流产越来越常见,而通过补肾活血法可以改善血流状态,从而达到治疗复发性流产血栓前状态的目的。

李娟宁发现^[21]育胎方联合低分子肝素钙治疗血栓前状态所致早期复发性流产,不仅能改善患者血清激素水平且安全性高。邹纯纯等^[22]认为存在子宫动脉血流异常的RSA患者,在治疗上以补肾为主,活血化瘀为标,达到助孕固胎之功效。罗丹峰等^[23］采用活血滋肾方法治疗血栓前状态导致的ＲSA，可使胚胎正常发育。王晓翠发现^[24]补肾化瘀法具有活血通经之效，对于血栓前状态所致复发性流产有较好的治疗效果。
6.感染因素

任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产，然而生殖道各种病原体感染以及TORCH感染与RSA的发生虽有一定相关性，但不一定存在因果关系。50%RSA孕妇存在感染,支原体感染阳性率甚至>80%,患者多无典型临床症状,易漏诊和误诊^[25]。

7.中医关于复发性流产的古代及现代认识

古籍文献中并无 “复发性流产” 这一病名，根据本病的病史及临床表现，ＲSA 属于中医学 “滑胎”范畴，亦称 “数堕胎”。 《医宗金鉴》最先提出 “滑胎”病名，及冲任俱损的病机。《傅青主女科》认为肾虚、气血两虚、心肾不交以及血热可导致胎堕。《格致余论· 胎自堕论》 则叙述了情志因素也可引起堕胎。近现代大部分医家认为，滑胎的主要病因病机是肾虚、脾虚及气血亏虚，但以肾虚为本。基于 “肾藏精，主生殖，肾是冲任之本”。夏桂成认为肾虚是滑胎的主要原因，少数与血瘀有关^[26］。罗元恺认为肾气、气血及冲任二脉的耗伤均可导致滑胎，但以肾气为本^[27］。吴生元认为脾肾阳虚是导致滑胎主要病因^[28］。

8.小结

中医药在治疗复发性流产上有独特优势，可以针对多种病因给予相对应的中医辩证治疗以及外治法。特别是针对免疫功能紊乱、血栓前状态两方面，各种临床实验证明中医药在提高妊娠率和胚胎存活率有重要作用。

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作者简介：齐静（1995-），女，汉族，在读硕士研究生，研究方向：中医药对女性生殖功能调控的研究。