如何完善超声报告的描述与诊断？

如何完善超声报告的描述与诊断？

涂章元

乐山市五通桥区人民医院 四川乐山 614800

随着科学技术快速发展，环境日益恶劣，疾病类型也越来越复杂，先进医疗设备的引进，在很大程度上提高了疾病治愈几率。当前临床治疗中，超声医学得到了广泛应用，超声技术不仅操作简单，而且诊断准确率较高，但是对于医师操作要求非常高，不仅要具备较强的扫描操作技术，而且还要将扫描后的结果以准确的语言通过报告式呈现。以下针对超声报告描述与诊断的完善进行了阐述。

一、超声报告描述的规范性

（一）报告内容的描述

超声报告内容要填写完整，其中包含着患者姓名、性别、年龄、病区、床号、门诊号、仪器类型、手术史、超声检查位置、时间等等。超声报告划分为了两种形式，一种是纯文字式的，对超声检查中所呈现的具体病情、检查结果描述；另一种是表格式的，此方法较为清晰简单，能够将患者各项检查指标相关的数据标准化的呈现。

（二）报告描述遵循的原则

一是针对性原则，超声诊断并非是对全身进行盲目性检查，在医生评估病情以后，根据患者具体情况将检查申请单提交，其中会涉及到一些检查的项目，内容目的性明确，重点突出，报告内容的呈现既要准确，又要真实。二是客观性原则，超声检查报告中内容的呈现要客观描述，例如病变具体部位、病变的形态、大小、数量等等，同时还要将病变回声特点、变化描述清楚，涉及到范围应该采用准确的描述文字，以便于患者及医师对病变位置对比参考。三是系统性原则，在超声监测中，一些病变回声图像是动态变化的，当存在此情况时不应该依赖主观意识盲目进行猜测，需要复查，将复查时间详细表述。虽然超声诊断优势较为突出，而且效果也不错，但是无法进行全方位检查，依然存在缺陷，为此检查中若存在疑问要采用联合诊断方法，不得盲目定论，尽可能将误诊率降到最低。超声检查要全方位考虑，若存在其他有价值诊断线索，应该找其因，究其源，将扫描范围扩大，确保检查结果准确性。四是独立性与科学性原则，超声图像是超声诊断报告的重点，医生诊断结论的描述要将图像定诊与经验结合，确保图像数据准确性、清晰性，书写规范性。

（三）报告描述注意事项

在对超声报告进行描述时会出现诸多相似名词以及数据，为了确保报告更加详尽，对于检查中有问题的要反复检查，报告内容描述既要以图像结果为依据，同时还要根据患者患病史、身体体征、基础性检查结果等描述，在经过多次比较以及观察以后，将动态变化详细的记录下来。内容描述要简单易懂、重点突出、准确，具有较高的参考价值。

二、临床治疗中常见的超声检查报告

（一）脾脏超声诊断

在临床治疗过程中，脾脏疾病是极其常见的，在超声诊断的时候要对脾脏厚度、长度正常数值进行明确，其中女性厚度在35mm以下，男性在40以下；长度均在100mm以下；同时还会对形态、边界、内部回声等特点进行扫描，检测是不是有肿块，如果有，会将肿块位置、大小、数量、形态、回声变化描述出来。

（二）肿瘤切除后超声复查

在患者进行肿瘤切除手术结束以后，为了避免出现复发或者是残留病变组织的存在，会采用超声复查切除部位，除此之外还会涉及到淋巴结、其他可能会发生转移的脏器部位，由于病理不同，肿瘤诊断也就不一样，例如胃癌切除后需要对肝、肾、腹膜进行复查，如果是女性还要对双侧卵巢检查；肝癌切除以后要对门静脉、下腔静脉检查；肺癌切除以后要对肝肾、右锁骨淋巴结检查，主要是为了观察是不是存在转移或者复发情况。

（三）超声检出阴性，其他影像学检出阳性的报告

临床治疗中，CT、超声、X线是常用的影像检查诊断技术，超声检查时可以从不同角度、不同切面描述病灶，但是小病灶的诊断要将仪器调整，但依然没有检测出病灶时，在超声报告中要对检查次数、方法详细的描述，并且给予临床诊断相关建议，例如“反复检测未发现病变，可通过其他影像技术配合检查，参考对比后，将假阳性规避”

（四）妇科超声诊断描述

超声检测妇科疾病时，会将子宫长度、厚度、回声等描述，如果在宫腔内发现病变，要对病灶部位、大小、形态等重点描述，同时还要对子宫、周围附件组织是否存在粘连、盆腔积液等内容进行描述，根据患者年龄对子宫发育情况观察，如果双子宫畸形，在报告中既要体现大小，同时还要对内膜厚度描述。

（五）腹部绞痛症，但超声未见结石

不管是胆结石，还是肾结石，在临床中多出现腹痛，胆结石诊断中超声没有

看到结石的时候，极易受到肠道胀气的干扰，结石可能会在胆囊颈部，超声报告描述为：胆总管上段内径长度，沿胆管扫描中未发现异常的回声；但因下段气体干扰导致图像无法清晰呈现，建议症状缓解后3天内复查。肾结石诊断中往往病变在输尿管处，如果超声没有看到结石，报告中应描述：上段内径长度，由于受气体干扰中下段未见异常；输尿管的上段有扩张，需复查，中下段不排除结石。

在临床治疗过程中，超声报告是诊断的可靠依据，只有确保报告描述准确性，临床医生才能更好的对检查数据理解，进而实施准确的治疗方案，所以在医疗救治中超声报告发挥的作用不容忽视，为此医师应该给予高度重视。