医院医保管理现状及改进措施

医院医保管理现状及改进措施

 纪门

泰州市人民医院 江苏省泰州市   225300

摘要　医疗保险是社会保障体系的重要组成部分。为参保患者提供便捷、保障其切身利益是当前医院医保管理工作的重点，同时对提高医院医疗保险管理水平具有非常重要的意义。故笔者分析了当前医院医疗保险管理现状，并提出针对性的改进措施。

关键词　医保改进；医保管理；

1 医院医疗保险管理现状

随着医疗保险覆盖面的扩大，医院面对各项政策措施而使社保管理机构拒付制和管理机构的行政垄断变为弱势群体，最终导致管理难度增大和成本增加，且医保政策具有多元化，如城乡居民和职工医疗保险政策不统一。异地就医存在医保政策和待遇不同，使管理难加大。随着医保的不断改革和相关政策的出台，医院应进行相关知识和政策的宣传、普及，让患者了解费用报销比例、流程等及报销范围等相关政策。目前，大部分医院医保知识和政策普及不到位，且大多数患者对费用的报销比例和流程不了解。医疗保险种类较多，医院面对的各级医疗保险基金管理机构也数量繁多，而不同类型的医疗保险要求和相关流程及管理部门不同，故影响管理效率的提高。^[1]

2 医院医疗保险管理改进措施

2.1 完善医保管理组织机构，加强医保宣传

医保办需根据工作职责和任务对工作人员实施定岗、定职的工作方式，并设置独立管理部门负责医保管理工作，在临床科室中设置专门医保联络人员负责医保知识普及宣传。另外，医保办应学习医保政策，落实医保和参保患者的门诊慢性病处方和病历抽查等具体工作，对医保费用和数据进行分析、汇总，通过信息引领等措施提供医疗保险对策建议，使管理更加规范化。

2.2 设立医保咨询窗口

定点医疗机构设立医保政策咨询窗口，公示就医流程、药品类别、诊疗项目及价格等，并悬挂医疗保险政策宣传栏，设立查询触摸屏及时查询，让参保者明确消费。

2.3 医保管理智能化

医保药品目录的药品数量繁多，医保报销政策又有所区别，以往医生只能靠人为记忆，记忆的数量和准确性不能保证，从而导致很多非主观因素造成的违规情况发生，参保患者的权益也受到影响，为了方便临床，使医保管理智能化，我院医保办联合信息科，实现了对药品报销属类、限制性药品的限制范围、中成药连续使用超过14 天，和两种中成药同时使用进行提醒的功能，并对目录外药品实现了自动打印知情文书的功能，可以从源头上避免疏漏情况的发生，同时信息系统的不断完善也为医保管理的长远发展奠定了基础^[2]。经过信息系统提醒后，给临床医生带来了很大便利，切实减轻了工作负担，大幅减少了临床科室的违规情况发生，同时中成药的违规使用和未签署目录外药品的知情文书的情况得到了很大改善。

2.4 建立监督机制，强化院内管理

落实身份识别制度，严格执行出入院标准，并成立医保管理委员会和打击欺诈骗保工作小组，对全院医保政策的制定和医保控费的情况定期召开会议，进行讨论和决策后进行医保管理，对医保管理工作中存在问题应定期讨论、处理及分析，并提出建议和措施。同时应按照医保管理制度和政策严格管理医保基金的违规使用情况对医保运行病历进行审核，加强监督，对存在问题登记、汇总，通过约谈等方式对科主任进行反馈，做到核查、落实及反馈，引导医疗保险政策规范工作。

2.5 及时协调沟通，对发现问题及时解决

医院应加强与医保基金管理机构沟通，规范诊疗行为，医保办应采取有效针对手段使医院上下积极行动，做好医保工作，有利于医疗保险的规范化，并改善医院形象、提高医院信誉。并接受管理部门监督，对医保基金管理机构和患者提出的问题进行梳理和汇总，并及时改进，建立交流和会话平台，提升医院医保管理水平，使医院管理规范、精准化，从而提高患者满意度。

参考文献：

[1] 郑瑞强. 全民医保目标下医保的经办管理现状与改进对策[J]. 理论导刊, 2011, 12(03):46-48.

[2]何莉，王联熙．医院信息系统建设的现状及存在的问题分析[J]．卫生软科学，2019，33（08）：95-97．