1 例经心尖行二尖瓣瓣中瓣置换术后患者的护理体会

1 例经心尖行二尖瓣瓣中瓣置换术后患者的护理体会

杨丹妮

武汉市亚洲心脏病医院 湖北武汉 430000

【摘要】 目前外科开胸换瓣手术中使用的多为生物瓣，随着时间的流逝，生物瓣衰败不可避免。经导管“瓣中瓣”技术已成为治疗外科生物瓣衰败的有效手段。随着人口老龄化，再次手术的比例明显升高。二次开胸手术通常面临着比第一次手术更大难度和风险，病死率明显上升，而“瓣中瓣”技术可降低手术风险，减少创伤面积，病人恢复期缩短。本文针对1 例经心尖行二尖瓣瓣中瓣置换术后患者的护理体会。

【关键词】瓣中瓣；生物瓣置换术后；经导管；护理

我国最常见的心脏疾病为心脏瓣膜病，根据统计全国至少有上百万的患者需要手术治疗。心脏瓣膜病的手术中需更换人工瓣膜，因机械瓣膜需要患者终身口服华法林抗凝，且口服抗凝药的过程中可能出现出血或血栓的风险。越来越多的人选择生物瓣人工瓣膜，但由于生物瓣是用猪或者牛的心脏组织制作的人工瓣膜，随着时间的推移，生物瓣衰败时不可避免。一旦生物瓣发生了损毁，则需要再次进行外科手术。而二次开胸手术风险明显会比第一次手术风险和难度更大，因患者通常年纪较大，体质偏弱，所以很多患者只能保守治疗，失去了再次手术的机会。近年来经导管主动脉瓣置换（transcatheter aortic valve implantation,TAVI）等介入瓣膜技术发展迅速，提供了另外一种更加微创的生物瓣毁损的治疗方法[1]。我院经过技术创新，完成首次二尖瓣经导管瓣中瓣的技术治疗。手术效果良好．现将我们护理体会介绍如下。

1 病例介绍

患者，女性，73岁。因间断胸闷、喘气1周于2020年12月11日入院。既往因“心脏瓣膜病”曾于2012年在外院行二尖瓣生物瓣置换+主动脉瓣生物置换术；2018年发现"心房颤动"，规律服用华法林抗凝治疗；2018年有"冠心病、陈旧性心肌梗死"病史。入院后听诊双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及散在干湿性罗音，诉有咳嗽、咳痰。心脏超声示："二尖瓣置换+主动脉瓣置换"术后：二尖瓣生物瓣重度关闭不全并狭窄 主动脉瓣生物瓣前向速度增快 三尖瓣重度反流 肺动脉高压（中度） 前间隔心尖段运动幅度减低。给予维护心功能、适当利尿、抗感染、抗凝等对症支持治疗。患者诊断明确，有二次手术换瓣指征，肺部感染控制后。于12月22日行经心尖二尖瓣瓣中瓣植入术+临时起搏器安置术，手术经过顺利。患者于12月24日术后第二天由重症监护室转入我科，血常规：白细胞计数 10.1 10^9/L，中性粒细胞百分率 84 %；超敏C反应蛋白 128.78 mg/L，血清白蛋白 39.3 g/L， 血浆凝血酶原时间 12.6 s， 国际标准化比值 1.16 ，给予抗感染治疗维护心功能、扩管、调整血容量等治疗。术后第4天复查心脏超声示：经心尖二尖瓣瓣中瓣植入术:二尖瓣位生物瓣机能尚可 左室收缩功能减低。LV:4.9/3.4 ,EF值40%。 胸片示：左肺下叶见条片状高密度影，余肺膨胀良好。双膈光整。心影稍大。左侧胸壁皮下组织积气。术后第8天复查指标大致恢复正常后出院，门诊定期随访。

2 护理与观察

2.1 心理护理

患者现为高龄人群且曾有心脏瓣膜置换手术病史，再次开胸手术风险明显升高，对于是否能够成功进行经导管手术治疗表示非常担心。护士向其解释主刀医生的技术，并详细介绍瓣中瓣在国内开展的情况，告知现生物瓣的瓣中瓣置入成功率100%[2]。

2.2生命体征的观察 术后严密观察患者的神志、心律（率）及血压的变化。如出现心率低于60次/分时，及时给予提心率药物如多巴酚。术中常规安置心表临时起搏器，将起搏频率调至60次/分，每班护士根据患者心律，调整起搏频率范围并检查起搏器运行状态，如心率大于100次/分，可给予减慢心率药物，如β受体阻滞剂。防止出现心律失常时，可使用胺碘酮进行预防。其次是保证患者容量充足，循环稳定。舒张压控制在100-130mmhg，收缩压控制60-80mmhg。

2.3 水电解质平衡

术后早期患者长期使用强心利尿剂，容易导致血钾降低。低钾则容易引起严重的心律失常。患者在监护室时应2-4h复查一次血气，并根据结果进行补钾处理。转至普通病房后可每日复查电解质，积极补钾。

2.4 呼吸道的护理

患者术后主诉间断咳嗽、咳痰，术后给予抗感染、止咳化痰等药物。动态关注患者炎性指标，加强雾化吸入，肺部体疗，同时指导患者使用呼吸功能锻炼器。有助于改善患者的肺功能指标，降低并发症的发生率，加快康复的速度[3]。

2.5 抗凝的护理

患者为生物瓣膜置换术后，华法林抗凝时间为6个月，华法林抗凝的主要药理作用是在肝脏内竞争性拮抗维生素K的作用，延长PT。目前国际通用INR作为观察华法林=令抗凝指标。INR保持在2.0-3.0为安全范围[4]。超出或低于此范围，均有可能出现不良情况。在服药期间需指导患者识别药物可能带来的不良反应有哪些，例如抗凝指标不达标时，患者可能出现口角歪斜、四肢麻木、肢体偏瘫、脑梗塞、心肌梗塞；如抗凝指标过高时，患者可能出现口鼻腔流血、身体淤青、大便呈黑色、小便中带血等。均提示抗凝药未达标，同时出现以上情况是应立即抽血检查INR，然后进行下一步抗凝药物的调整。

2.6 饮食的护理

患者每日进食应少量多餐，饮食应以低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化食物。尽量避免含维生素K 高的食物，例如茶叶、动物肝脏、芹菜、菠菜等易引起华法林指标下降等食物。

2.7出院指导

病人出院前，医务人员要做好出院指导工作。详细介绍药物的作用及副作用，重点强调定时吃药及定期查INR 的重要性。患者根据步行6分钟试验结果制定相对应的活动计划，根据活动量的计算，可以使病人安全、有效、简便的进行心脏康复，也可以恢复心功能、运动能力、改善日常生活质量[5]。

3 小结

瓣中瓣手术是针对于需进行二次瓣膜置换手术的有效手段，但由于瓣中瓣手术比较新颖，病人存在很多心理问题。医务人员应根据病人的心理状态进食分析，并给予对症的帮助。同时手术后也需要进行精心的护理，包括生命体征的监测，水电解质的平衡、呼吸道的护理、抗凝药物的护理，出院的康复指导。全方位的护理食病人康复的重要保障。

【参考文献】

[1]姜楠，付博.TAVI的前世、今生和未来 [J].天津医药，2018，46(5)：454-457.

[2]张海波，孟旭，王胜洵. 经导管二尖瓣生物瓣毁损的瓣中瓣治疗技术[J].中华胸心血管外科杂志，2019，35(6)：331-333.

[3]孙南南.呼吸功能锻炼器的使用对心外科病人康复的影响[J].临床医药文献杂志，2019，6(12)：70.

[4]吉凤庆，王琴，王燕梅，蔡燕琴.一例双瓣膜置换术后并发低心排脑出血的护理体会[J].护理进修杂志，2010，25(5)：429-430.

[5]齐喜玲，许海燕，于子凯，张倩.六分钟步行试验在经导管主动脉瓣置换术后心脏中的指导价值[J].中华老年心脑血管杂志，2019，21(7)：695-698.