维持性血液透析合并糖尿病患者对低血糖的认知及影响因素

维持性血液透析合并糖尿病患者对低血糖的认知及影响因素

曹攀 赖岚书慧 赵诗宇 章海芬 * 通讯作者

上海交通大学医学院附属仁济医院 上海 200127

【摘要】 目的 探讨维持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者对低血糖的认知及影响因素。方法 采用自行设计的“低血糖认知调查问卷”对124名肾透析伴糖尿病患者进行调查。结果 MHD患者对低血糖的认知得分偏低，患者的年龄、文化程度及主要照顾者的文化程度与患者的低血糖认知水平显著相关。结论 MHD患者对低血糖的认知水平均属于中下水平。医护人员应采取相应有效的健康教育措施，提高患者低血糖知识水平。

【关键词】维持性血液透析患者；低血糖；认知

Investigation on cognitive behavior of hypoglycemia in patients with hemodialysis and diabetes

【Abstract】 Objective To explore the cognitive behavior and recognition of hypoglycemia in patients with maintenance hemodialysis (MHD). Methods A self-designed "Cognition and behavior questionnaire for hypoglycemia in patients with hemodialysis and diabetes" was used to investigate a total of 124 patients. Results MHD patients have low cognitive rate for hypoglycemia. The factors as patient’s age, education level, and the education level of the main caregiver are significantly related to the patient’s awareness of hypoglycemia. Conclusion MDH patients' cognition of hypoglycemia is at the middle or lower level. Medical staff should take corresponding effective health education measures to improve patients' knowledge of hypoglycemia.

【Keywords】Maintenance hemodialysis patients; Hypoglycemia; Cognition

维持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）的糖尿病患者在世界范围内逐年在增加，并且其死亡率高于其他肾病透析患者^[1]。糖尿病肾病是终末期肾脏疾病的主要原因，约占MHD患者的40%^[2]。MHD糖尿病肾病患者在治疗过程中，出现低血糖是非常普遍的，调查显示，我国34.4% ~57.0% 的MHD透析患者曾出现透析低血糖^{[3; 4]}。很多病人对低血糖的重视程度远远不够，其实低血糖是很危险的，可反复发生，有时甚至危及生命^[5]。尤其MHD患者基础病多较复杂^[6]，临床表现常不典型，透析治疗中易出现心悸、多汗、恶心欲吐、血压下降、精神状态差等，如不进行血糖监测，难以与透析时因过度超滤导致的低血压、透析失衡等相鉴别，严重影响到血液透析的实施^{[7; 8]}。

MHD患者本身对低血糖的认知存在误区，对于透析期如何预防低血糖，存在困惑。MHD患者并发低血糖与透析性低血压的临床表现极为相似，极易误诊且容易混淆。在内分泌科中，医护人员会普及关于低血糖的教育，但大多透析医护人员偏向关注低血压，对MHD患者透析过程中发生低血糖的现象的讲解及应对措施往往被忽视。同时MHD患者对于透析过程中低血糖的发生和应急措施缺乏足够的认知。为了增加医护人员和MHD患者对透析过程中低血糖的关注和采取有效预防措施，本研究通过对124例MHD合并糖尿病患者进行调查，探讨他们对低血糖发生的认知现状，提高MHD合并糖尿病患者的认知能力和完善其了解渠道，为降低患者低血糖发生率以及肾透析的顺利进行提供保障。现报告如下。

1 对象和方法

1. 2. 研究对象

选取2019年1月至2020年1月在上海市浦东新区浦南医院、上海交通大学附属仁济医院东院和上海交通大学附属仁济医院西院的肾透析中心进行血液透析124例患者作为研究对象。纳入标准: ① 年龄≥18岁；②糖尿病、肾病或者糖尿病合并肾病患者；③意识清楚且良好的阅读能力； ④每周门诊规律透析2~3次的患者；⑤知情并同意自愿参加问卷调查。排除标准：①认知和表达能力功能障碍的患者；②透龄＜3个月的患者；③不能独立完成问卷调查患者④合并严重并发症，如心力衰竭、严重感染、恶性肿瘤等其他疾病。

1.2 调查方法

采用研究团队自行设计的“糖尿病肾病患者对低血糖的认知调查问卷”。护理人员向患者表明情况征得同意后一对一进行问卷调查，不涉及隐私并保证信息的保密性，患者当场填写并收回问卷，本次共发放125份问卷，收回有效问卷为124份，有效回收率为99.2%，重测信度为0.86，效度为0.72。

问卷主要包括：①患者的一般资料：内容包括血透编号、性别（男/女）、年龄、透析年限、医疗支付方式、文化程度、主要照顾者文化程度、糖尿病病史、药物使用情况、血透规律、空腹血糖值（3个月内）等。② 低血糖认知部分主要是针对MHD合并糖尿病患者发生低血糖认知进行调查，包括6个维度20个条目：a.血糖值的正常范围，共2个条目10分，每个条目答对计5分，答错计0分；b.低血糖的症状，共3个条目15分，每个条目答对计5分，答错计0分；c.低血糖的危害，共3个条目15分，每个条目答对计5分，答错计0分；d. MHD合并糖尿病患者预防低血糖措施，共8个条目40分，每个条目答对计5分，答错计0分；e.低血糖的急救措施，共2个条目10分，答对计5分，答错计0分； f. MHD合并糖尿病患着的日常饮食，共2个条目10分，每个条目答对计5分，答错计0分，上述6个维度总分为100分。③ MHD患者对低血糖相关知识认知的主要来源。

1.3 资料整理与统计学分析

应用SPSS 20.0进行数据分析，计数资料采用频数和百分比（%）进行统计描述，计量资料采用均数±标准差(x±s)进行统计描述。不同组别间差异比较采用t检验，以P＜0.01或P＜0.05为差异具有统计学意义。

2. 结果

2.1 MHD患者合并糖尿病患者对低血糖认知得分情况

MHD患者合并糖尿病患者对低血糖6个维度的认知得分偏低，说明患者对低血糖的认知处于中下水平，见表1。

表1 MHD患者对低血糖的认知得分（单位：分， s ）

2.2不同特征的MHD合并糖尿病患者对低血糖的认知得分比较

MHD合并糖尿病患者对对低血糖认知与患者性别、原发病类型、糖尿病患病年数相关性不明显（P＞0.05），而患者年龄、文化程度及主要照顾者文化程度不同对低血糖认知得分之间存在显著性差异（P＜0.05），见表3。

表2 不同特征的MHD患者对低血糖认知得分（单位：分， s)

2.2 MHD合并糖尿病患者低血糖认知相关知识来源

医护人员是MHD患者对低血糖认知行为相关知识的主要来源，详见表3。

表3 MHD患者低血糖认知行为相关知识来源（n=124）

3. 讨论

血液透析过程中，在多种因素共同作用下，如肾脏代谢、胰岛素的敏感性增强，高胰岛素血症、感染、降糖药物的时间延迟以及慢性营养不良等，可导致患者出现低血糖。MHD合并糖尿病患者由于血液中葡萄糖会随透析废液排出体外，尤其透析液是零含糖，故透析中患者血糖值会迅速下降。患者透析期间低血糖的发生，可引发各种并发症，严重影响其生存率和生活质量。透析期间反复多次低血糖的发作，会使脑细胞发生不可逆转的病理改变，造成病人的认知障碍^[9]。另外，低血糖发生后若不能及时救治，会引起或加重心血管并发症，致使死亡风险增加^[3]。

本次调查发现MHD合并糖尿病患者对低血糖认知各条目得分总体偏低，说明患者对低血糖的认知不足。低血糖发生时的症状有饥饿、流汗、震颤、抽搐、嗜睡、激动、昏迷、心悸心慌、焦虑不安、头晕头痛等^[10]，而患者对低血糖症状认知得分不高，不能准确说明低血糖的症状，与相关报道一致^[4]。MHD并发低血糖患者如不进行血糖监测，就难以与透析时因过度超滤导致的低血压相鉴别。血液透析过程中可分别检测血糖值和血压值，小于3.9 mmol/L判断为低血糖，而血压与透析前相比，平均动脉压下降30 mmHg或收缩压降至30 mmHg为判断为低血压。针对低血压症状患者，需停止超滤，快速输入生理盐水，而针对低血糖症状患者，摄入果汁、糖果，及注射50% 葡萄糖等以缓解症状。随着疾病谱的改变糖尿病的病人日益增多，在血透患者科普计划制定的时候，增加低血糖防范和认知，或者专门将低血糖的患者划分为一个亚组来进行专门的关于低血糖知识的教育，以提高MHD合并糖尿病患者对于低血糖的认知。

MHD合并糖尿病患者对预防低血糖措施认知得分偏低，患者缺少预防低血糖措施的知识储备，如携带零食或糖果、监测血糖值及药物的正确使用等。我们前期发现部分患者由于预防低血糖认知不足及与医护交流缺乏，透析前注射了胰岛素或者未停用降糖药，导致透析中发生低血糖。MHD患者使用降糖药物时要十分慎重，应由血透室医师和内分泌医师共同决定。

本次调查的研究对象为我院MHD合并糖尿病患者，他们对低血糖的认知与性别、原发病类型相关性不大，而与年龄、文化程度、主要照顾者文化程度等因素显著相关。文化程度低的患者及文化程度偏低的主要照顾者，由于受教育层次限制、知识面不全，同时获取知识途径受限，因此得分较低。而年龄偏大患者认知水平低的现象与文献报道的年龄增大导致糖尿病 HD 患者透析过程中低血糖发生风险升高的结果相一致^[11]。对于不同年龄和文化层次患者应该采取多元化的知识普及教育模式，增加频次，鼓励他们将知识转化为良好的自我管理行为。如围绕低血糖症状和救治方法，针对高龄或文化程度低的家属和患者，反复播放视频、口诀式教育、定期举办保健讲座或发放以图片为主的便携式卡片等进行宣传教育。

认知干预能够提高患者对疾病的认知度，加强患者的自我管理能力, 并在血液透析过程中对易出现的并发症给予相应的处理^[12]。患者低血糖认知相关知识主要来源于医护人员，是由于患者日常行动和接受信息方式受到一定的限制，所以医护人员在其中扮演了重要的角色。护理人员应在日常科普和教育过程中重视低血糖知识的传授，或针对重点的糖尿病患者一对一教育相关知识，或者联合糖尿病科室护理人员共同对其进行深入透彻地宣传教育。医院可以开拓相关渠道，如健康讲座、电话短信随访、互联网平台沟通、门诊随访等，以提高患者对疾病知识的认知度。

基于透析期间低血糖的发生或发作带来的种种不良后果，提高MHD合并糖尿病患者对低血糖认知可有效预防低血糖事件的发生。建议透析中心护理人员对肾透析伴糖尿病患者加强低血糖知识的科普教育，透析中定时监测血糖，关注透析中血糖管理，结合饮食调整、药物治疗等，可预防和控制低血糖的发生。医护人员需针对不同特征的患者采取相应有效的健康教育措施，提高患者知识水平。

参考文献

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姓名:曹攀
学历:本科
职称:护士
职务:护士
研究方向:维持性血液透析合并糖尿病患者对低血糖的认知
具体科室：血透室
单位:上海交通大学医学院附属仁济医院
联系电话:18721703135
邮箱:2669174147@qq.com
邮编：200127
单位级别：三级甲等