肝上皮样血管内皮瘤的病理诊断和治疗进展

肝上皮样血管内皮瘤的病理诊断和治疗进展

汪稳庚

安徽中医药大学第一附属医院 230000

摘要：目的：探讨肝上皮样血管内皮瘤(HEHE)的临床病理特点，诊断及鉴别诊断。方法回顾性分析9例HEHE患者的临床病理及免疫组化资料。结果男性3例，女性6例，临床表现主要为右上腹不适，其中3例于体检时发现。1例为单发结节，8例为多发。镜下瘤细胞上皮样或树突状，呈小巢状、片状、条索状生长。多数瘤细胞内可见胞质内空泡，内含红细胞似原始血管腔，纤维性间质伴胶原化。免疫组化染色CD31、CD34、FⅧＲag、EＲG、Fli-1均(+)，少数CK、CK7(+)。结论HEHE是一种恶性血管源性肿瘤，临床表现缺乏特异性，易被误诊或漏诊，诊断主要依据病理形态学及免疫组织化学染色，必要时辅以分子生物学检查。

关键词：上皮样血管内皮瘤；肝脏；病理诊断；治疗

引言

上皮样血管内皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EH）是一种起源于血管内皮细胞的罕见肿瘤，属于中低度恶性肿瘤，位于良性血管瘤与侵袭性的血管肉瘤之间。据统计，EH的发病率低于百万分之一。该肿瘤为多中心型起源，可发生于全身多个器官，以肝最多见。国内外文献大多为个案报道，且其临床及影像表现无明显特异性，若对此疾病认识不足，容易造成误诊，进而错过最佳治疗时机，影响预后情况。现回顾我院收治的9例经手术及病理结果证实为上皮样血管内皮瘤的病例，结合文献报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2015—2018年本院诊断的9例HEHE，其中男女比例1∶3，年龄32～59岁，平均49.3岁(表1)。由两名软组织病理学专家复诊以进一步验证组织学诊断。9例肿瘤标记物均阴性，肝功能均无明显异常。

1.2方法

HEHE应通过影像学或免疫组织化学分析与肝血管瘤、肝细胞癌、胆管细胞癌和转移性肿瘤进行鉴别。HEHE在典型成像特征中常表现为靶征、棒棒糖征以及包膜回缩征，免疫组织化学CD31、CD34、CD10常显示阳性。肝血管肉瘤在CT/MRI平扫密度、信号不均匀，常伴有出血、坏死、纤维化,增强后动脉期可见斑片状不规则明显强化，门脉期及静脉期病灶进一步强化。而HEHE一般强化程度低于肝脏，瘤体周围血管影少见。当HEHE多发时，常与肝转移瘤混淆，可通过查看患者是否有明确病史确定是否为转移。对于没有明确病史，影像学上又与HEHE相似的病例，则需要通过病理鉴别诊断。转移癌镜下见印戒细胞癌胞质内小空泡且异型性较明显。肝内胆管细胞癌以50岁以上中老年男性多见，部分患者CA19-9显著升高。CT显示边界不清，MRIT1低信号，T2高信号，增强呈现“满进慢出”表现，也可出现包膜回缩征，但其邻近病灶肝内胆管常见胆管扩张，而HEHE不伴有肝内胆管扩张。HEHE肿瘤细胞包含的特征性血管空泡可能被误认为是腺癌的脂肪变性/黏蛋白空泡，但黏蛋白染色为阴性。与HEHE相比，血管肉瘤的侵袭性和破坏性更大，它会使腺泡标志消失，导致空洞的出现。胆管细胞癌的肿瘤细胞往往呈管状或腺状排列，通常产生黏蛋白，细胞角蛋白染色阳性，内皮标志物染色阴性。CAMTA1的核染色有助于HEHE与血管肉瘤的鉴别。t(1；3)(p36；q25)易位导致HEHE特异性融合基因WWTR1–CAMTA1，仅发现一小部分患者(6%)携带YAP1–TFE3融合基因。

2结果

2.1巨检

1例为直径3.0cm的灰白质硬肿块，与周边正常组织分界不清，余8例均为超声引导下肝穿刺活组织检查标本，长径约1.5～2.0cm。

2.2镜检

瘤细胞浸润性生长，呈圆形、多角形或短梭形，在纤维间质背景中呈单个、短绳状、小巢状分布。瘤细胞轻微非典型，胞质丰富嗜酸性，内含空泡，空泡内偶见红细胞，形成瘤细胞内原始血管腔样结构。

2. 3免疫组化9例瘤细胞CD31、CD34、FⅧＲag、EＲG、vimentin、Fli-1均(+)，其中1例Fli-1为局灶(+)，3例CK(+)，1例CK7(+)。其余标记EMA、HepPar-1、GPC-3、CD117、CK19均(－)。瘤细胞增殖指数Ki-67约2%～10%7例获得随访，随访时间10～43个月，其中6例带瘤生存，1例无瘤生存;2例失访。治疗情况见表1。

3讨论

肝脏上皮样血管内皮细胞瘤肝上皮样血管内皮瘤（hepatic epithelioid hemangioe-ndothelioma，HEHE）于1984年被首次报道，其临床症状无特征性，多数患者因体检发现，少数有症状者多以上腹部不适、黄疸或者右腹痛、胸闷等就诊，实验室检查多正常。本文中2例表现为中上腹痛腹胀，2例因体检发现，无不适症状；1例CA199轻度升高，1例SSC-Ag轻度升高，3例肝功能轻度升高。鉴于以上特点，影像学检查在术前检查中显得尤为重要。HEH总体转移率为27%~45%，最常见转移到肺脏、骨、腹膜和淋巴结;因EHE具有多中心起源特点，即多器官同时或相继出现病灶，因此临床上难以区分是多个原发病灶还是转移灶。

对于单发或单侧多发病灶的HEHE患者，手术通常作为首选的治疗方案，但是部分手术无法完全切除病灶，通常会手术后辅助化疗、靶向治疗等综合治疗；如果患者无手术指征，可行化疗，但当前并没有统一的化疗方案，有文献报道称可用于HEHE的化疗药物有卡铂、长春新碱、吉西他滨、紫杉醇、环磷酰胺等，然而单靠化疗的效果并不明显。考虑到PEH是血管内皮细胞来源，抗血管生成药物是PEH可选的治疗方法，有研究表明贝伐珠单抗联合卡铂、紫杉醇治疗PEH有效。患者在顺铂和依托泊苷化疗无效后，联合卡铂、紫杉醇和贝伐珠单抗治疗，结果该患者病情稳定至少维持了13个月。患者也接受了相同的治疗方案，结果均表现出病情稳定和临床症状的显著改善。另外，阿帕替尼也有被用于临床治疗的报道。一位患者在接受阿帕替尼治疗1个月后，临床症状及影像学表现都有明显好转，但患者病情进展，加大剂量后无明显好转，6个月后死于呼吸衰竭。另一名女性患者，术后行阿帕替尼联合阿霉素、环玲酰胺化疗4个疗程，病情改善，但患者不能忍受化疗的不良反应，随后行阿帕替尼单药治疗，病情稳定持续了至少24个月。放射治疗被证实对PEH无效，但放疗可作为姑息性治疗来控制骨转移或缓解骨转移引起的骨痛，患者术后骨转移放疗的效果并不明显。

结束语

HEHE疾病较罕见，目前并无统一标准治疗方案。治疗措施包括肝叶切除、肝移植、经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、免疫治疗和化疗等。对于肝内局灶性病变，可行肝脏根治性切除手术,患者术后预后良好。但多数患者发现病变时肝内已有多发病灶甚至肝外转移，无法行肝脏部分切除术。

参考文献

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