补阳还五汤加减联合前路手术对脊髓型颈椎病的临床疗效观察

补阳还五汤加减联合前路手术对脊髓型颈椎病的临床疗效观察

孙维强

甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000

摘要 目的：观察补阳还五汤加减联合颈椎前路手术对脊髓型颈椎病的临床疗效。方法：将40例脊髓型颈椎病行颈椎前路手术的患者分为治疗组和对照组，每组各20例。对照组术后给予抗感染、抗炎、营养神经治疗。治疗组在对照组治疗的基础上，给予补阳还五汤加味治疗。2组治疗都以2个月为1个疗程，后停止服用2个月，如此间断服用1年。术后1月，2月，4月，6月、12月完成随访调查。比较2组患者术后各个随访时间点上的JOA评分、NDI评分、VAS评分数据。结果：2组患者完成前路手术均十分顺利，术后按时完成随访，治疗组患者按治疗后医嘱服用补养还五汤。2组患者于术后1月，2月，4月，6月、12月随访结果显示，各时间点治疗组的VAS评分、NDI评分与治疗前相比明显降低，各时间点的JOA评分、BI指数相较于治疗前，有明显提高。综合来看，治疗组各项指标都明显优于对照组（P<0.05）。结论：通过颈椎前路手术治疗脊髓型颈椎病，是直接从解剖学角度解除对脊髓神经根的压迫，联合补养还五汤加减以补气、活血、通络，比较单纯的手术治疗作用更大，效果更佳。且补养还五汤取材方便，价格低廉，所以值得在临床多加推广使用。

关键词 补阳还五汤加减；前路手术；脊髓型颈椎病；

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM)为颈椎病中症状最严重，临床最难治疗的一型。其发病机制多为颈椎间盘生理性或病理性发生退变、椎体后缘骨质增生、骨赘形成、后纵韧带骨化等，使得颈椎不稳，髓核脱出影响颈椎椎管占位，压迫脊髓神经以及颈椎椎管内的血管，进而脊髓发生受压变性、局部血液循环发生障碍，脊髓缺血，继而造成脊髓功能障碍的疾病^［1］。脊髓型颈椎病发生时症状不明显，常易误诊，故发现时常病情已很严重。患者就诊时主要表现为颈部疼痛不适活动受限、全身肌肉紧张、行走时无力、自觉脚下有踩棉感，易跌倒。一旦确诊，若想根治，则需要进行颈椎外科手术治疗，解除对脊髓神经根的压迫，缓解症状。但患者术后恢复较慢，常规给予的西医治疗效果不佳，且现代医学目前没有更好的恢复方式。此研究通过观察补养还五汤对脊髓型颈椎病患者进行前路手术后神经、肢体功能的恢复效果，比较单纯颈椎前路手术治疗和补养还五汤加减联合颈椎前路手术对患者的疗效，以探讨补养还五汤在临床使用时所能发挥的作用及疗效，增加临床用药的多样性。

1. 资料与方法

1.1一般资料

将2018年1月-2019年5月40例于我院脊柱科就诊的脊髓型颈椎病患者作为临床试验对象，将患者按随机抽样方法分为治疗组和对照组，每组各20例。两组患者的性别、年龄等因素不计入统计。

1.2纳入标准

①符合脊髓型颈椎病诊断标准^［2］②有脊髓损伤表现（双侧霍夫曼征+，四肢腱反射亢进，肌张力增强），并且符合脊髓型颈椎病临床影像学表现。③年龄>21岁，依从性好，可配合医生完成诊疗。④无明显颈部外伤史。⑤无研究用药禁忌症。⑥将治疗方案及相关注意事项告知患者及患者家属，经同意后签署知情同意书。

1，3排除标准

①患者自身具有严重的基础病，如心脏病、高血压、肾病等。②存在椎管内肿瘤。③处于妊娠期或哺乳期。④对涉及的治疗药物有过敏史。⑤治疗过程中中断治疗的患者。

1.4治疗方法

1.4.1手术治疗 全麻成功后，患者取仰卧位，头固定在于头架上，两侧肩部用宽胶布向下牵拉，颈部处于过伸位常规消毒术野，铺无菌巾，以锁骨上一横指，在颈部右侧气管和胸锁乳突肌之间取横形切口，长约5cm，依次切开皮肤、皮下组织，钝性分开颈阔肌，在颈动脉鞘前沿钝性分离，向两侧牵拉，暴露出椎前筋膜，切开，并骨膜下分离，定位拍片后暴露出颈5、6、7椎体，椎间撑开器撑开，分别用髓核钳、刮勺切除颈5/6、颈6/7椎间盘，达后纵韧带前方，椎板咬骨钳椎体上下缘清理终板及软组织，测量间距后选取合适大小两椎间融合器，填塞同种异体骨后置入颈5-6、颈6-7椎间隙，再于椎体前方置入一枚六孔钢板，六枚螺钉固定（14.5mm2枚，16mm4枚）术中拍片见内固定物位置良好；清点器械完备，冲洗伤口，彻底止血，放置输血器引流管1条，逐层缝合，加压包扎，颈托外固定。术程顺利，无明显不适反应，术后安全返回病房治疗。给予抗感染治疗，注意观察患者术部有无渗出，观察引流管引流情况以及患者四肢运动是否正常。术后48h内拔出引流管，清洁换药，术后14d左右拆线。告知患者颈托固定2个月，并可进行适度的四肢功能锻炼。

1.4.2 对照组 对照组患者术后给予抗感染、抗炎、营养神经治疗的基础上，予甲钴胺胶囊0.5mg(规格：每粒0.5mg，北京四环制药有限公司生产)每次1粒，每日三次。

1.4.3 治疗组 治疗组患者术后在对照组治疗的基础上，予补阳还五汤加减中药汤剂口服治疗。中药处方：生黄芪 120g、当归尾 6g、赤芍 4.5g、地龙 3g、红花 3g、桃仁 3g。（注：生黄芪用量最多，应先使用小剂量（术后前5个月用量为4og，术后第6个月开始，剂量增加为120g.）)如若患者兼有脾胃虚弱证，加党参 10g、白术6g以益气健脾；兼有肾虚者，加杜仲10g、牛膝10g以补益肝肾；若患者血瘀脉络明显，加川芎8g、桃仁8g、泽兰10g以活血化瘀。药物的服用方法及用量：每天1副，水煎服，每日1次，以2个月为1个疗程，后停服2个月，如此间断服用1年。

1.5 观察项目和方法

1.5.1观察指标 术前、术后1月，2月，4月，6月、12月各时间点的JOA评分、NDI评分、VAS评分。

1.5.2 影像学观察 手术后通过观察X线片、CT、MRI观察脊髓减压和内固定情况。

1.6统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。计量资-料用采用 SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差( x±s) 表示，均数之间的比较采用t检验。P<0.05有统计学意义。

2.结果

所有患者手术均顺利完成，术中未发生手术意外，无脊髓、硬膜，神经根损伤，未出现大出血。术后1例患者术部渗血较多，经给予止血药、术部清洁换药以无明显渗出。1例患者术后术后出现发热症状，经抗感染治疗后已恢复正常。

2.1临床指标观察

2.1.1治疗前后患者JOA评分比较，见表1.

2.1.2治疗前后患者NDI评分比较，见表2.

2.1.3治疗前后患者VAS评分比较，见表3.

表1 治疗前后患者JOA评分比较 （分，`x±s）

注：与同组术前数据比较；①P<0.05；与对照组术后同时点数据比较，②P<0.05；下同。

表2 治疗前后患者NDI值比较 （分，`x±s）

表3 治疗前后患者VAS评分比较 （分，`x±s）

3.讨论

脊髓型颈椎病可由以下几种原因导致：①患者受到急性颈椎外伤导致颈椎间盘脱出，骨质增生形成，故此使得颈椎椎管直径减少，脊髓受压。②患者长期低头伏案工作，使颈部软组织产生劳损，颈椎间盘向后突出，颈椎生理曲度变直，后缘骨质增生，使得椎管内脊髓神经根后索受压迫。③脊髓神经根受压迫同时，局部血管也受到损伤，交感神经兴奋，导致脊髓血管循环发生障碍，出现水肿、肢体麻木、行走无力等一系列症状。脊髓型颈椎病发病发病过程呈连续性，从病理学角度可分为颈椎间盘或椎间关节退变、颈椎骨与软组织继发性病理改变、脊髓及其血管慢性压迫性病理改变等3个阶段。颈椎间盘含水量的多少与椎间盘功能息息相关，椎间盘含水量多，其承受压力的能力也越大。随着年龄的增长，人体的椎间盘便会发生生理性退变，相关病理因素也可导致椎间盘的退变。随之发生的便是椎间盘吸水能力的下降，椎间盘受压能力降低，进一步加重了颈椎功能的退化，发生颈椎不稳定或者髓核脱出，脊髓神经受压，症状也越来越重。颈椎间盘不稳定，故使得椎体后缘骨赘形成，髓核脱出使得后纵韧带产生炎症反应，继发性发生后纵韧带肥厚、黄韧带病理改变、后纵韧带节段性骨化，增生肥厚的韧带占据一定的椎管空间，使得脊髓神经直接受到挤压。若不加重视，随着受压迫区域面积的不断扩大，患者的症状也会随之加重，直至不可挽回的截瘫症状。

在现存的中医典籍中并没有脊髓型颈椎病准确的病名记载，但对本病的认识已久，如《黄帝内经素问》设“痹”证专篇。《素问·逆调论篇》: “骨痹，是人当挛节也……荣气虚则不仁，卫气虚则不用。”《灵枢·经脉》曰: “人始生而精成，精成生髓， 肾不足则髓减。”《素问·至真要大论篇》:“诸寒收引，皆属于肾”“诸痉项强，皆属于湿。”脊髓型颈椎病通过其病因病机以及临床表现等方面来看，属于中医学的“痹证”“骨痹”“项强”等范畴，大多由禀赋不足、外邪入侵、风寒阻络、痰瘀互结、肝肾不足、经络痹阻等原因造成，属于本虚标实证。传统医学在治疗脊髓型颈椎病时，也采取了多种方式，并且效果显著。朱立国等^［3］总结了诸多医生在治疗脊髓型颈椎病时，益气补血法、活血通络法、补益肝肾法为治疗原则。运用中药汤剂内服治疗，改善血液循环、促进炎性物质吸收，可取得极大的治疗效果。平素可进行颈椎牵引，促进颈椎突出物的回纳，但此方式使用时因谨慎。推拿手法是中医传统治疗的一种，它的临床疗效已得到丰富的临床验证。推拿手法历史悠久，如《素问·举痛论》中记载: “寒客于背俞之脉，相引而痛，按之则热气至，热气至则痛止矣。” 针灸治疗脊髓型颈椎病疗效甚佳，其可直接刺激脊髓，缓解脊髓受压迫的症状。
脊髓型颈椎病的现代医学治疗，若想根治，则需进行颈椎外科手术。前路手术可直接解除引起颈椎神经压迫的前方致病因素，例如突出的椎间盘和骨赘^［4］因为脊髓长期受到压迫，局部的血供减少，导致脊髓变性甚至于坏死，因此解除脊髓受压迫的状态之后，恢复脊髓的功能也至关重要。现代医学目前通用的治疗方式是采用消肿、营养神经治疗，同时督促患者进行功能锻炼，也取得了良好的效果，但患者恢复起来较慢。有部分学者根据中医对脊髓型颈椎病的分型（气虚血亏、瘀血阻络、肝肾亏虚），结合中医的辨证论治思想，以活血化瘀、培补肝肾、补益气血为治疗原则，并根据患者自身体质将传统方剂进行加减变化，方剂多采用补阳还五汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤加减等^［5-6］，进一步促进脊髓功能恢复。清代王清任《医林改错》中记载了补阳还五汤的相关知识，它的组成成分包括黄芪120g、归尾6g、赤芍4.5g、川芎3g、地龙3g、桃仁3g、红花3g，此方在临床中应用广泛，诸多医家均用此方治疗临床气虚血瘀常见病。补气活血通络，散瘀止痛为其主要功效。临床主要用于治疗中风后遗症，病症多见症状为半身肢体活动受限，肢体麻木不已，偶觉酸困、口齿不清不能清晰表达，口流涎唾不能自制，面容不自然，口眼歪斜、小便次数增多，甚至遗尿不禁，舌暗苔白脉缓。现代医家常运用此方治疗心脑血管疾病以及脑动脉硬化，颈部斑块以及小儿麻痹后遗症等疾病，其他疾病证型属于气虚血瘀者，也可使用。部分神经疼痛，癫痫患者使用后对其症状也有极大的改善。全方补气散瘀活血通络，本方中黄芪为君药应用最甚，以补益元气、生津养血、行滞通痹，中医药理论有气旺则血行之说，故治疗气虚血瘀之证，重在补气，且有研究报道运用益气补血法的中药黄芪能下调 Caspase-3 的表达，因此能很好的抑制脊髓神经细胞的凋亡，起到减少手术部位瘢痕形成促进神经修复的作用^［7-8］; 当归尾为臣药，主要作用为活血通络，且当归尾行气活血并不伤血，故在此方中发挥臣药作用; 赤芍、红花、桃仁、川芎协同当归尾以活血祛瘀，为佐药; 地龙性善走窜、活血通络、引诸药之力直达经络，为佐使药。近年来，诸多学者及医家对补阳还五汤在心脑血管疾病、神经系统疾病以及泌尿系统疾病等多种病症方面

^［9］研究成果较多，最是在与现代医学医疗方案结合治疗疾病方面，其疗效更是明显优于单纯的西医治疗^［10］。候兆阳等^［11］经过研究发现使用补阳还五汤后，能够极大的减少患者脊髓受压迫损伤位置的细胞凋亡，从细胞水平层面促进了脊髓功能的恢复。补阳还五汤中所含的成分具有很好的抗炎作用，能早期控制和减缓受损脊髓部位的炎症反应，改善脊髓内部微循环，控制脊髓水肿的症状，以此减轻脊髓损伤的继发性损害^［12］现代部分研究还证明了补阳还五汤具有促进血管内皮细胞生成、扩张血管、增加血管的韧性、抗凝等作用，故补阳还五汤能改善受损脊髓局部血液循环，减轻神经水肿的症状，保护神经组织，促进神经功能的恢复^［13］，使患者术后能更好更快的恢复机体功能。

通过以上论述，脊髓型颈椎病患者在颈椎前路术后应用补阳还五汤加减者，其JOA评分、NDI评分、VAS评分等结果明显优于单纯进行前路手术的患者。说明颈椎前路手术联合补养还五汤加减以补气、活血、通络，能够很好的控制术后脊髓的炎症反应，减轻水肿，缓解患者的疼痛症状，促进受损脊髓的恢复，比较单纯的手术治疗作用更大，效果更佳。且补养还五汤取材方便，价格低廉，所以值得在临床多加推广使用。

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