分析外科护理文书存在的风险及管理对策

徐华 1

1 荆门市第二人民医院 病理科 448000

摘要：随着我国步入全面建设小康社会的新阶段，人民的生活质量得到改善，消费模式也发生改变。居民越来越重视自身的健康问题，推动我国医疗卫生体制的改革发展，不断解决我国“看病难”的问题。然而，医疗服务质量提升的同时，医疗事故的频繁发生成为医疗安全中的重点问题。本文主要分析在外科医疗事故中常见的外科护理文书存在的风险问题，提出加强护理文书管理对策，保证护理文书具有科学性和准确性，以减少出现医患纠纷的问题。

关键词：外科护理；护理文书；风险问题；管理对策

护理文书作为医疗机构中最重要的档案资料，主要是记录患者就医中的全部医疗、护理过程，主要分为门诊病案和住院病案两部分。完整地护理文书是为医护人员提供对患者诊断、治疗以及护理的重要依据，当患者复诊时需要根据护理文书进行分析，才能更准确的判断出处理措施。在外科护理中一般的护理对象都是需要进行外科手术的患者，增加了护理工作难度，也带来了一定的风险问题。尤其是外科护理文书中存在的风险问题，若医护人员在记录患者护理文书时出现细微偏差问题就会直接影响到患者的生命安全。因此，在外科护理中要加强外科护理文书管理工作，降低风险问题，减少医患纠纷对医疗机构发展带来的消极影响。

1. 外科护理文书中存在的风险问题

医护人员在记录护理文书过程中要始终遵循真实性和科学性的原则。对患者的门诊病案和住院病案中的所有检查报告和护理文书记录要让患者和患者家属有知悉和获取信息的权利和自由，患者对自己在医院所接受的医疗服务有没有存在问题。因为外科患者的病情相对比较严重，治疗时间较长。所以外科护理文书记录工作比较复杂，记录时间长、内容多。在此过程中如果不注意护理文书的真实、科学性，很容易出现医患纠纷等问题。

1.1外科护理文书记录存在误差

外科护理文书是记录患者在住院期间接受治疗以及护理服务的详细信息，是由患者从接受治疗到出院整个环节的记录过程，采取24小时制记录。因此，一名患者的护理文书是由不同的值班护士进行记录、归档。由于每个人具有差异性特点，值班护士会根据自己的个人习惯进行记录，就会造成护理文书记录中存在误差的问题。有的医院没有完善外科护理文书管理制度，而值班护士工作量大，为了节约时间她们会在护理文书记录中按照自己的书写方式去记录。还有的值班护士对护理文书不够重视，在记录中与患者实际情况存在偏差，最终导致护理文书缺乏真实性。

1.2外科护理文书记录缺乏科学严谨性

外科护理文书记录工作需要遵循科学性的原则，因为，医护人员在记录中出现细微的差错就会对患者的诊治结果产生影响。值班护士在记录护理文书时就是对患者每天的体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象等各项生命体征数据进行检查以及做好记录，并将检查结果及时告知医生。但是，结合实际情况我们发现，许多值班护士在记录护理文书时缺乏科学严谨性。比如，在记录患者尿量的时候，有的值班护士会直接问患者的家属，并且没有记录排尿方式和时间，得到的数值不够准确^[1]。还有的在记录患者血压等常规数值时也会用“高、低、多、少”这样简单的数字进行标记，不能准确的反应出患者各项生命体征的真实情况，对患者疾病治疗和预防控制产生影响。

1.3外科护理文书记录存在疏漏问题

患者的护理文书是由不同的值班护士进行实时记录完成，所以在值班护士交接班时要做好衔接工作，对护理文书中的数据进行详细说明，避免出现细节问题没有记录归档的情况。但是，在外科护理中值班护士工作量大，在长时间工作中容易出现劳累、疲倦的问题。在为患者检查中会因为其他事情忘记记录患者的体温、呼吸等内容，在患者出现发热问题时不能及时发现，容易造成医患纠纷问题。

2. 造成外科护理文书存在风险的原因

2.1值班护士缺乏法律意识

在医疗机构中更重视护理人员的护理能力水平，缺乏对护理人员的职业道德建设，忽略了对他们进行相关法律法规的宣传教育培训工作。值班护士在记录护理文书时法律意识淡薄，没有按照医院的规章制度进行详细、准确的记录，检查、管理工作也不到位，最终影响到护理文书的整体质量。

2.2新上任的值班护士工作能力不足

在外科护理文书记录工作中，有许多护理人员是刚刚上任的新员工，他们缺乏临床工作经验。虽然，他们拥有扎实的护理理论知识，但是，没有记录护理文书的实践经验。在实际工作中容易出现错误记录的问题，并且没有经过该院合法执业的护士进行审阅、修改和签字，导致护理文书记录存在误差问题。

2.3医护人员之间缺少沟通

外科护理文书是医生诊断患者身体情况的重要依据，但是在实际工作中医生和护士之间缺少沟通，在记录患者实际情况时观察判断的角度不同，导致护理文书出现误差、记录不一致的问题。还有在抢救急危病人时没有及时在护理文书中书写抢救时间和记录，也没有在术后做好补记工作。最终在出现医患纠纷时，护理文书就无法作为解决纠纷的参考依据，失去其法律价值。

3. 加强外科护理文书风险管理对策

3.1要求值班护士严格按照护理文书规范和要求进行书写记录

患者在入院治疗中医生在第一时间就对患者的基本情况进行详细记录，值班护士在记录护理文书时要严格按照护理文书规范和要求进行书写。记录内容要保证客观、准确、真实、及时、规范，书写过程中一定要按照其基本要求进行，避免出现遗漏和误差的问题，保证护理文书的真实性和科学性^[2]。另外，在书写过程中不要出现简写和缩写名称，要记录准确时间和详细的信息，方便主治医生检查。在发现护理人员书写错误时要追究他们的责任，以便增强护理人员的责任意识，从根源上减少护理文书存在的风险问题。

3.2增强值班护士的法律意识

由于护理文书直接关系到患者的生命安全，为了避免出现医患纠纷问题，必须增强值班护士的法律意识，在保障患者生命健康的基础上学会用法律来保护自己的权益不受侵害。因此，医院要定期对护理人员进行培训工作，提升整体综合素养。建立完善的护理管理制度，要求护理人员在工作中严格按照相关规章制度约束自己的行为规范，认真对待自己的工作。保证记录护理文书工作不存在任何偏差，为医患纠纷提供准确的法律依据。

3.3建立良好的互动交流模式

外科护理工作中难免会存在风险问题。首先，护理人员在工作中要加强与患者之间建立良好的互动交流模式，要树立积极、热情的工作态度，及时向患者和患者家属反馈患者的基本情况，帮助他们减少心理压力。另外，在沟通中能够第一时间了解患者的真实感受，发现护理工作中存在的安全隐患，并及时向医生反应，做出相应的预防措施，降低医患纠纷等医疗事故的发生率^[3]。其次，还要加强与医生之间的交流，减少在护理文书记录中存在的误差，杜绝回忆性书写记录，增强护理文书的真实、及时性。最后，护理人员还要详细检查，发现护理文书和医疗记录中存在不一致的问题要及时与医生联系，提高护理文书书写质量。

综上所述，在医疗机构发展中，随着患者的法律意识的增强，医疗服务质量也在不断改善。我们要重视外科护理中存在的护理文书风险问题，提高护理人员的法律意识。要严谨的对待护理工作，提高风险意识，严格按照规章制度记录护理文书，保证书写质量，为医患纠纷等医疗事故提供科学依据。

参考文献：

[1]顾肖琳.外科护理文书存在的风险与管理对策[J].中医药管理杂志,2020,28(15):183-184.

[2]侯智锐.浅谈外科护理风险因素分析与管理对策的研究[J].中国卫生产业,2019,16(01):61-62.

[3]董小娟.普通外科护理风险管理的对策分析[J].临床研究,2018,26(03):110-111.