不同年龄组儿童川崎病的单中心临床分析

不同年龄组儿童川崎病的单中心临床分 析

孙婧雅

身份证号码 ： 3416221991****0023

【摘要】 目的 探讨不同年龄组儿童川崎病（KD）的临床特点、早期诊断及治疗方法。方法 收集北京市顺义区妇幼保健院2018年11月至2020年2月40例KD患儿的病例资料进行回顾性分析，根据患儿年龄分为≤1岁龄组和＞1岁龄组。比较两组患儿性别、临床表现、实验室检查、超声心动图及治疗转归情况。结果 两组KD患儿均有发热，球结膜充血、口唇皲裂或草莓舌发生率均较高，≤1岁组KD患儿淋巴结肿大、手足硬肿、脱皮的发生率低于＞1岁组，而卡疤红肿发生率较高，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。实验室检验结果中KD≤1岁组血红蛋白低于＞1岁组，差异有统计学意义（P＜0.05），白细胞（WBC）、中性粒细胞比例、PLT、CRP、ESR相比两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。而KD≤1岁组的冠状动脉损害发生率明显增加，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在治疗方面，对静脉泵注丙种球蛋白（IVIG）治疗无反应率比较，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 不同年龄组儿童KD临床症状多样且不典型，婴儿冠状动脉损害发生率高，动态监测实验室检查结果，适时完善超声心动图，有利于KD的早诊断、早治疗。

【关键词】川崎病；儿童；临床表现；实验室检查；冠状动脉病变

川崎病（kawasaki disease，KD）又称黏膜皮肤淋巴结综合征，是一种病因不明的急性自限性血管炎综合征，婴幼儿多见，主要累及中小动脉，尤其是冠状动脉，临床主要表现为发热、球结膜充血、多形性皮疹、手足硬肿、淋巴结肿大、口腔皲裂或草莓舌等特征，目前已取代风湿热，成为发达国家儿童后天性心脏病的首位病因^[1]。因此，本研究对我院2018年11月－2020年2月收治的40例KD患儿的临床资料按不同年龄分组进行回顾性分析，期望进一步了解KD的临床特点，为治疗时机的选择提供依据。

1资料与方法

1.1临床资料

选择2018年11月至 2020年2月在我院儿科诊断为KD“黏膜皮肤淋巴结综合征”并住院治疗的40例患儿。其中男25例，女15例，男女比例：1.67:1。发病年龄最大为7岁，最小为3个月，本研究根据KD患儿的年龄分为两组：≤1岁龄组（A组）和＞1岁龄组（B组）。

1.2 诊断标准

①典型KD、冠状动脉损害的诊断标准参考第八版《诸福棠实用儿科学》诊断标准^[2]；②不完全KD诊断标准^[3]：发热≥5 d，伴5项主要临床表现的2项或3项，并排除有类似表现的其他疾病；

1.3 排除标准

①非急性期KD；②非明确诊断为KD患儿；③临床一般资料不完整者或临床数据不完整者。

1.4治疗

两组患儿确诊后均静注丙种球蛋白（2g/kg持续8～12h单次输注）、口服阿司匹林30～50mg/（kg•d），体温正常3 d后减量，约2周后减至3～5mg/（kg•d），维持6～8周或至冠脉病变恢复正常、退热、脏器支持等治疗。

1.5观察指标

收集两组KD患儿的年龄、性别、主要临床表现包括发热持续时间、球结膜充血、口腔皲裂或草莓舌、淋巴结肿大、多形性皮疹、手足硬肿、脱皮（肛周或指趾端）、卡疤红斑，相关实验室检查（包括白细胞、中性粒细胞比例、血红蛋白、血小板、C反应蛋白、血沉）、并发症（冠脉扩张、肝功能损害、心肌损害、低钠血症）、治疗及转归等资料。

1.6 统计分析

应用 Microsoft Excel 建立数据库，采用SPSS25.0统计软件。符合计量资料以ｘ±ｓ表示，计量资料采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

A组患儿男13例，女7例，男女比例1.86:1；B组男12例，女8例，男女比例1.5:1，两组患儿性别比例比较差异无统计学意义。两组患儿临床症状比较：两组患儿均发热5d以上，临床表现如球结膜充血、口唇皲裂或草莓舌两组发生率均高，其次是球结膜充血、淋巴结肿大、多形性皮疹、手足硬肿，但A组卡疤发生率较高，发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患儿实验室检查比较：白细胞（WBC）[(14.77±5.28)×10⁹/L vs (13.95±5.03) ×10⁹/L]、C反应蛋白（CRP） [(58.08±34.64)mg/L vs(51.94±37.43)mg/L]、血沉（ESR） [(52.65±34.59)mm/h vs(61.30±34.59)mm/h]均明显增高，中性比例 [(59.74±13.25)% vs(65.48±17.79)%]，血小板（PLT）接近正常参考值，差异无统计学意义。与B组比较，A组血红蛋白水平低，差异有统计学意义（P<0.05）。

两组患儿并发症及合并症比较：两组患儿心血管系统的并发症，如冠脉扩张，差异有统计学意义（P<0.05）。其它合并症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗及转归：两组患儿均给予大剂量丙种球蛋白+阿司匹林治疗，血小板显著升高者或合并冠脉损害者加用双嘧达莫。3例患儿出现丙球无反应，其中1例加用丙球2g/kg，其他给予保护肝功能、退热、补液等对症支持治疗。出院时患儿复查肝功能基本正常，电解质正常。出院后 1、3、6 个月及病后每年随访心脏彩超，冠脉病变逐渐恢复正常。出院后门诊随访，冠脉扩张者6例，均为小于等于1岁的患儿，出院后复查恢复正常，本研究中未发现患儿出现冠状动脉瘤。

3讨论

KD是一种儿童急性血管炎性出疹性自身免疫性疾病，主要累及全身性中、小血管炎，最易受累的是冠状动脉。近年来国内KD发病率呈明显上升趋势^[4]，且婴幼儿多见，不完全KD病例增多，有研究报道了发生在新生儿期的KD^[5]。婴儿KD临床表现不典型，不完全KD发病率高，诊断难度相对较大，产生冠状动脉损害风险比例及严重程度相对较高^[6]。KD临床表现多样，易合并多种并发症，及时明确诊断，尽早治疗，显得尤为重要。

KD好发于6个月～5岁儿童，多见于男童，本研究将≤1岁组KD患者（A组）和＞1岁组KD患者（B组）的资料进行回顾性分析，显示A组患儿男女比例1.86:1，B组患儿男女比例1.5:1，均以男性患儿发生率高，两组患儿的性别差异无统计学意义。

KD的诊断标准主要以临床表现为依据，缺乏特异性诊断方法，对于部分病例的早期诊断存在困难。发热为KD最常见临床症状，≤1岁龄组患儿淋巴结肿大、手足硬肿、脱皮发生率低于＞1岁龄组，而卡疤红肿发生率较高。说明婴儿KD的临床表现不典型，易误诊或漏诊，但卡巴红斑发生率高，临床上需提高警惕。有报道显示小于1岁的患儿不完全KD的发生率是大于1岁患儿的4 倍^[7]，但本研究未发现不完全KD病例，考虑可能是纳入标准的病例数较少的原因所致。

在实验室指标方面，两组患儿的WBC、中性比例、PLT比较差异无统计学意义。在KD急性期，WBC升高伴中性比例升高，反应急性反应的CRP和ESR显著升高较常见。CRP是干细胞合成的一种急性相蛋白，与炎症、血小板聚集和血栓形成有关。刘红梅等^[8]发现治疗前后CRP有明显变化，可作为诊断儿童KD的生化标志物。刘小庆等^[9]指出ESR＞100 mm/h 是并发巨大冠状动脉瘤的独立危险因素。本研究显示，两组患儿CRP与ESR升高，但差异均无统计学意义。而血小板升高一般是发病1周后渐达高峰，早期采集的血小板数值可无明显变化。A组血红蛋白下降显著，具体原因不清，首先考虑可能与炎症反应有关，其次处于婴儿期患儿存在生理性贫血、辅食添加等问题导致血红蛋白实测值偏低。国外有报道^[10]称当血红蛋白小于100 g/L，冠状动脉损害的发生率明显上升。本研究中A组的冠脉损害发生率更高，推测贫血的严重程度可能与冠状动脉损害的发生有关。

在并发症方面，有研究表明，心脏损害为KD最易发生的合并症，其中以冠脉扩张最为常见。本研究中A组冠脉发生率明显高于B组，两组间差异有统计学意义。B组心肌损害发生率低于A组，但差异无统计学意义。两组均未发现冠状动脉瘤形成，出院后随访亦未见有冠状动脉瘤形成。需要注意的是，在某些情况下，尽管冠状动脉内径恢复正常，但重塑后的冠状动脉仍然存在病变风险，可能是成年以后冠状动脉粥样硬化的危险因素^[11]。一项日本的回顾性研究显示^[12]，与普通患者相比，既往有KD病史的患者更容易在冠状动脉风险评分较低时发生急性冠状动脉综合征，且发病年龄更小。

KD所致肝脏损害亦并不少见，小儿肝脏血流量更丰富，更容易受到缺血、感染、毒物等影响，引起肝脏损伤^[13]。本报告显示KD合并肝脏损害的患儿中A组占25.00%，B组占30.00%，发生率均较高，故应尽早完善肝功能评估，及时对症治疗。两组 KD 患儿均出现有低钠血症。国内有报道^[14]认为KD出现低钠血症患儿更容易出现冠状动脉扩张，低钠血症可能与严重的炎症反应有关。本研究发现多数具有低钠血症的患儿在应用丙球后血钠可恢复至正常范围，无需临床特殊治疗，考虑可能与炎症反应得到控制有关。

在治疗上，目前大剂量静脉注射丙种球蛋白（IVIG）已被广泛应用于治疗KD，绝大部分患儿使用后体温可迅速恢复正常，并降低冠状动脉病变的发生率。但仍有少部分患者首次丙球治疗无效，注射丙球后48小时体温仍高于38℃，或治疗后2—7d（甚至2周）又出现发热，即为丙种球蛋白无反应性KD或丙种球蛋白抵抗性KD^[15]。本研究有3例患儿出现首次丙球治疗无效，积极给予再次丙球冲击治疗后体温逐渐恢复正常，两组间比较差异无统计学意义。故临床发现首次丙球治疗效果欠佳的患儿，需考虑上述诊断可能，建议积极给予再次丙球冲击治疗，若效果欠佳，可考虑其他二线治疗方法，预防损害。

目前KD的发病机制及病因尚不完全清楚，其诊断和治疗存在局限性与滞后性，贻误治疗时机可能对儿童的生命安全及远期预后造成不利影响。KD的诊断主要依靠临床表现，但其主要临床症状的出现及持续时间均不一样，给临床诊治带来很大的困难。特别是对于婴儿期儿童，不明原因发热达到或超过5d，伴有 2～3 项主要临床表现，抗感染效果不理想，尤其出现卡疤红肿，合并肝功能损害等其他并发症时，需考虑KD，动态观察实验室指标，及时进行心脏彩超检查，早期诊断，减少并发症的发生，改善预后。

参考文献
[1] Mccrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: AScientific Statement for Health Professionals From the American

Heart Association[J]. Circulation, 2017,135(17):e927-e999.

[2]江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2015:778-788.

[3] 张清友，杜军保.不完全KD的诊疗现状[J].中华儿科杂志，2006,44(5):339-341.

[4]杜忠东，陈笑征 . KD流行病学研究进展[J]. 中国实用儿

科杂志，2017,32(8):565-569.

[5]韩鹏，刘铜林.新生儿不完全KD1例报告并文献复习 [J].临床儿科杂志，2017，3（35）：176-178.

[6]Cameron SA, Carr M, Pahl E, et al. Coronary artery aneurysms are more severe in infants than in older children with Kawasaki disease[J]. Arch Dis Child, 2019, 104(5):451-455.

[7]Han R K，Sinclair B，Newman A，et al .Recognition a n d ma n a g eme n t o f Kawasa k i d isease[J].CMAJ， 2000，162（6）：807-812.

[8]刘红梅．KD患儿治疗前后血浆 FIB 、CRP 水平和血小板计数变化与冠状动脉病变的相关性［J］ ．中国医学 前沿杂志（电子版） ，２０１８ ，１０（１） ：１００-１０３ ．

[9]刘小庆，钟家蓉.34例KD并发巨大冠状动脉瘤高危因素分析[J].重庆医科大学学报，2012,37(11):984-989.

[10]B elser A S ， T a k a h as h i M ， B a k er A L，et al .A predictive instrument for coronary artery aneurysms in Kawasaki disease[J].AM J Cardiol，1998，81（9）： 1116-1120.

[11]刘芳，黄国英.KD血管合并症的处理与随访[J].中国实用儿科杂志，2017,32(8):579-58.

[12]Mitani Y, Tsuda E, Kato H, et al. Emergence and characterization of acute coronary syndrome in adults after confirmed or missed his-tory of Kawasaki disease in Japan: a Japanese nationwide survey[J]. Front Pediatr, 2019, 7: 275.

[13]张海军，董晓蕾.KD合并肝损害的特点及相关因素分析[J].临床肝胆病杂志，2014,30(7):663-665.

[14]曾如梦，刘斌.KD合并低钠血症患儿的临床特点[J].广西医学，2018,40(20):2478-2481.

[15]吴瑶，黄国英．应用丙种球蛋白治疗KD的进展[J]．国际儿科

杂志，2009，36(2)：128-130．