结构化体位护理方案在提高危重患者侧卧位合格率持续质量改进中的应用

结构化体位护理方案在提高危重患者侧卧位合格率持续质量改进中的应用

刘云 1 杨雪芬 2 通信作者：高佳 2

1 江苏省淮安市康复医院 金湖县人民医院 ICU 211600

2 江苏省淮安市康复医院 金湖县人民医院 护理部 211600

【摘要】目的 探讨结构化体位护理方案在提高危重患者侧卧位合格率持续质量改进中的应用效果。方法 选取2019年3月至6月入住ICU不能自主翻身的患者30例为对照组，实施常规护理，2020年1月至3月入住ICU不能自主翻身的患者30例为实验组，实施结构化体位护理方案。比较两组患者压疮发生率和侧卧位合格率有无差异性。结果 对照组侧卧位合格率为30%，试验组为90%，2组比较差异有统计学意义（χ² 值为20.06，P＜0.001）。2组患者均未发生压疮。结论 结构化体位护理方案在提高危重患者侧卧位合格率持续质量改进中效果明显，值得推广。

【关键词】 结构化体位护理方案 侧卧位 持续质量改进

Application of structured postural nursing scheme in improving the pass rate of lateral decubitus position of critical patients and continuous quality improvement

Liu Yun¹ Yang Xuefen² Gao Jia²

1. ICU, Jinhu People’s Hospital, Huai’an Rehabilitation Hospital

2. Nursing Department, Jinhu People’s Hospital, Huai’an Rehabilitation Hospital

Corresponding Author: Gao Jia Email: 13852332512@163.com Tel: 18015198678

ABSTRACT Objective To explore the efficacy of the application of structured postural nursing scheme in improving the pass rate of lateral decubitus position of critical patients and continuous quality improvement. Methods Thirty patients who were admitted to ICU from March to June 2019 and could not turn over on their own were selected as the control group and received routine nursing. Thirty patients who were admitted to ICU from January to March 2020 and could not turn over on their own were selected as the experimental group and were administered structured posture nursing scheme. The incidence rate of pressure ulcers and the pass rate of lateral decubitus were compared between the two groups. Results The pass rate of lateral decubitus position in the control group was 30%, and that in the experimental group was 90%. The difference between the two groups was statistically significant (χ2 value was 20.06, P < 0.001). No pressure ulcers occurred in the two groups. Conclusion Structured postural nursing scheme has obvious effect in improving the pass rate of lateral decubus position in critical patients and continuous quality improvement. It is worth promoting.

Keywords：structured postural nursing scheme； lateral decubitus position； continuous quality improvement

ICU危重患者因为昏迷、创伤、镇静镇痛治疗等多种原因导致患者不能自主改变体位，咳嗽能力下降导致肺部感染、肺不张等肺部并发症发生^[1-3]。肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等患者需要有效侧卧位以引流痰液，减少通气血流比例失调，增加氧合。侧卧位有效角度是60°～90° ^[4-6] 。而临床上ICU护士由于各种治疗操作多，工作量大常常无暇顾及患者的体位管理，仅限于定时翻身预防压疮，加之目前广泛使用的翻身支撑工具海绵三角枕容易侧滑，不能维持患者有效侧卧位80度以上，从而达不到预防肺部并发症的效果。金湖县人民医院ICU从2020年将结构化护理方案应用于提高危重患者侧卧位合格率的持续质量改进活动中，取得一定效果，现介绍如下：

资料与方法

1. 一般资料 取2019年3月至6月入住金湖县人民医院ICU，未实施持续质量改进的30例患者为对照组，选取2020年1月至3月实施持续质量改进后的30患者为试验组。纳入标准：（1）意识障碍或镇静状态、不能自主改变体位；（2）皮肤无压力性损伤。排除标准：（1）椎体、骨盆骨折不能翻身者；（2）休克、血流动力学不稳定者。（3）有其他翻身禁忌证者。对照组中：男22例，女8例，年龄（61.66 ± 2.38）岁，体质量（66.57 ± 1.59）kg，躁动镇静（Richmond

Agitation-Sedation Scale，RASS）评分（-3.05 ± 0.19）分，脑出血 11 例，颅脑创伤 10例，慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭2例，重症哮喘1例，有机磷农药中毒2例，肠梗阻1例，脑梗死合并呼吸衰竭1例，肠穿孔、感染性休克2例；试验组中：男 23 例，女 7例，年龄（63.36 ± 2.15）岁，体质量（68.66 ± 1.54）kg，RASS 评分（-3.02± 0.23）分，脑出血 11 例，颅脑创伤7 例，呼吸心跳骤停 2 例，酒精中毒 1 例，脑梗死、肺部感染 2 例，慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭6例，消化道穿孔1例。2 组患者一般资料比较无差异性。

2.方法

2.1对照组实施常规体位护理：每2小时翻身拍背，给予侧卧位后垫普通海绵三角枕支撑，观察局部皮肤受压情况。

2.2实验组进行持续质量改进，给予结构化护理方案

2.2.1 成立科室持续质量改进小组，共有5人，由护士长，责任组长、和科室危重症专科护士组成。讨论分析影响患者有效侧卧位的主要原因如下：（1）管理制度不完善，缺乏专项操作流程，护理人员操作无章可循，仅给予经验式护理。（2）护理人员知识缺乏，虽然知道有效侧卧位对患者是有益的，但是对侧卧位角度不够造成的后果未引起足够的重视。（3）人力资源不足，病人多时忙于治疗操作，没有时间及时调整角度。（4）护理用具不足，科室缺乏角度测量器，护士只凭感觉翻身，未达到有效角度；传统海绵三角枕硬度不够，容易塌陷，特别是肥胖和多发性肋骨骨折的患者，不能有效支撑。本身海绵三角枕还容易引起侧滑，造成患者不能维持有效的侧卧位。（5）部分护士自律性不足，不愿意及时调整体位，尤其是夜间无人监督时。（6）病人意识不清、肥胖、烦躁、疼痛、谵妄、合作性差不予配合。（7）护士担心侧卧位角度过高造成压力过大发生压疮。

2.2.2根据原因提出以下改进措施：

1. 改进护理用具，研制可调节角度侧卧位固定架替代海绵三角枕作为支撑工具；购置数显角度测量器，随时测量侧卧位角度。

2. 制定维持有效侧卧位结构化护理方案：①评估病人的病情，认真阅读患者CT、B超等影像学资料，和床位医生沟通，确认患者是否能翻身，需要达到何种角度。②使用折叠式可调节角度侧卧位固定架作为支撑工具，先将中单铺于病人上半身下，将病人翻身至侧卧位60度以上，将固定架放置患者背后，调节角度，垫上薄海绵垫，将背后中单翻卷塞在固定架的支架内，胸前中单拉紧塞在床垫下，利用患者的体重固定，防止固定架侧滑。③如果侧卧位角度超过80度，在患者胸前垫软枕防止患者侧翻。④抬高床头30度，在耳廓、肩部、髋部垫减压垫，每1小时变换体位至另一侧，防止压疮。⑤每次翻身后使用数显角度尺测量是否达到60度，并在科室护理质量自查表上记录。⑥评估患者镇静镇痛评分，遵医嘱适当调节镇静镇痛药物的使用速度，使患者配合。

（3）对全科护士进行业务学习，在科室讲解结构化护理方案的内容，并演示折叠式可调节角度侧卧位固定架的使用方法，制作视频发至科室微信群中，供大家反复学习，直至每位护士掌握。护士长向护士强调有效侧卧位对患者预防并发症的重要意义，提高护士依从性。

2.3观察指标及判定标准

根据 2016 版国际《压力性损伤预防和治疗临床实践指南》 中压疮分期标准，判定受压部位皮肤是否发生压疮，计算压疮发生率。由受过统一培训的床位护士每天固定时间使用三量数显角度尺测量 2 组患者躯干和床垫平面的角度，高于60°为侧卧位合格；低于 60°为侧卧位不合格 ^[5]。比较两组患者的压疮发生率和侧卧位合格率的差异性。

2.4数据处理 采取 SPSS 17.0 软件进行分析，采用 χ 2 检验比较 2 组患者压疮发生率和侧卧位的合格率。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

2组患者均未发生压疮，压疮发生率比较无差异性。2组患者侧卧位合格率比较有差异性，结果如表2:

表2 2组患者侧卧位合格率比较

P值 P＜0.001

讨 论

ICU意识障碍、创伤、镇静镇痛治疗不能自主改变体位的患者需要进行体位管理以预防肺部感染、深静脉血栓、压疮等并发症。促进痰液引流、预防医院获得性肺炎发生的最佳体位是侧卧位 ^[7-8] 。急性呼吸窘迫综合症患者则需要俯卧位通气以改善氧合^[9]。体位管理是ICU护士的日常基础护理工作，但是ICU患者大多病情危重，治疗手段众多，工作量大，护士往往无暇顾及患者的体位管理，翻身的主要目的是为了预防压疮，现有的基础护理规范也没有明确规定侧卧位的具体角度。大多数患者的侧卧位角度都不能维持在60度以上。我院对照组侧卧位合格率仅为35%。 通过科室持续质量改进小组人员分析主要和翻身工具、人力资源、患者病情、护士责任心、科室管理制度、操作流程等因素有关，需要采取综合性措施改进，提高侧卧位合格率。

结构化护理方案运用结构化管理思想，将护理问题从顶层向下、逐层分解，使得每个阶段处理的问题都控制在护士容易理解和处理的范围内，目前也应用于其他护理问题解决方案中^[10-11]，取得很好的临床效果。我科制定的结构化护理方案，针对侧卧位合格率低的主要原因，将改进措施整合，发挥基束化护理作用。特别是针对海绵三角枕容易塌陷侧滑的缺点，研制了折叠式可调节角度侧卧位固定架使患者翻身后能得到有效支撑，维持侧卧位角度在60度以上^[12]。实施结构化护理方案后实验组患者的侧卧位合格率达到90%。

综上所述，结构化护理方案在提高危重患者侧卧位合格率持续质量改进活动中效果明显，值得推广。

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通信作者：高佳 Email: 13852332512@163.com