腰硬联合麻醉注意事项

腰硬联合麻醉注意事项

张小平 陈立春 夏珑珂

四川省成都市金堂县中医医院 610400

腰硬联合麻醉，顾名思义，就是硬膜外麻醉和腰麻(蛛网膜下腔麻醉)联合应用的一种麻醉方法。这种麻醉方法目前在临床工作中广泛应用，基本上取代了单纯的硬膜外麻醉(当然部分病人还是选择硬膜外麻醉，因为腰麻有其适应症)。

临床上具体做法是:腰部皮肤及皮下局麻后，置入硬膜外穿刺针，到达硬膜外腔后，置入腰麻针，回抽脑脊液通畅后，给予适量局麻药，拔出腰麻针，经硬膜外穿刺针将硬膜外管置入硬膜外腔，固定。如有需要，隔一段时间将局麻药经硬膜外管注入硬膜外腔，达到持续局部麻醉的目的。

腰硬联合的优缺点

腰硬联合麻醉将脊麻（SA）与硬膜外麻醉（EA）合为一体，利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，发挥了脊麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和作术后止痛的优点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加。其发扬了两者的优点和长处，弥补了两者的缺点和不足。

腰硬联合镇痛，它比硬膜外镇痛就起效更快，效果更完善，更确切，更可靠。但是技术要求的条件也更高一些，所以总体它跟硬膜外是同一类的。腰硬联合的分娩镇痛方法可以迅速起效，效果非常可靠。它主要前半段用的腰麻起效，但是后续还是用的硬膜外，使其在前半段发挥药效更快，所以总体来讲，它们应该是属于一类的方法里头，就是细分出来的一个小分支。

腰硬联合麻醉是目前国内剖宫产手术常用的麻醉方式，技术比较成熟，操作相对比较简单，安全性也是非常高。目前临床上用最多的分娩镇痛方法还是硬膜外镇痛方法。腰硬联合相对用的少一点，大概三七分的样子，就是说其中三成是腰硬联合，七成是硬膜外。

当然，腰硬联合麻醉也有其缺点，有一些潜在的风险，比如出血，感染，神经损伤等。具体而言，其限制和缺点主要包括：

手术范围限于下半身(受到最高安全穿刺点的限制);

（1）因为两种麻醉方法的叠加，对病人的干扰也会增加，因此用药更需小心;两种麻醉方法应用后的“并发症”都有可能出现;

（2）麻醉的效果和范围不会一直保持开始的时候那样的状态(会更加趋于硬膜外麻醉)。

（3）腰硬联合的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。因此，腰硬联合手术期间要加强麻醉管理，合理应用局麻药，密切生命体征监测，必要时加快血容量补充和适当应用升压药物。

腰硬联合手术时，患者应该注意什么？

腰硬联合是在腰麻后，在硬膜外腔在放一根管子，连接着注射器，万一需要加药，可以推注局麻药。这也是传说中的“止痛泵”，做完手术还可以带着来止疼。作为患者来讲，最主要的就是要配合！扎针时候不要躲，尤其是针已经深入后，千万不要动！不要想得太可怕，不要觉得针长就会很痛，其实只要顺利的话，整个麻醉时间就5-10分钟，请加油克服恐惧。

麻醉时，听医生指挥，从平躺变成侧卧，曲起两条大腿尽量贴近肚皮，头部下巴尽量靠近胸口，双手尽量保住自己的膝盖，就像一只虾米。这样能把脊柱整个露出来，而且椎体间的间隙是打开的，方便穿刺。

腰麻起效得很快，十几秒后，臀部和腿部会有发热发麻的现象。因为是下半身脊髓麻醉，实际上患者的意识是清醒的，但是慢慢会觉得下肢发沉、发麻、有点失去对下肢运动的控制。跟腿压麻了似的，不太舒服，但忍忍。另外，患者还可能会觉得冷，发抖。这是因为麻醉起效区域的体表皮肤出现血管扩张，机体散热增加，而体表是裸露的，手术室温度又一般比较低，所以会发抖，作为患者来讲，就是不要觉得不用太紧张，良好稳定的状态有助于手术的顺利进行。

腰硬联合手术后的注意事项

腰硬联合手术后，一些患者可能会发生术后头痛或者出现恶心呕吐，腰硬联合的头痛发生率为0.82%~2.3%，远小于单纯腰麻，其疼痛产生主要是反复穿破硬脊膜易发生头痛，脑脊液丢失被认为是腰硬联合麻醉后头痛的主要原因。由于临床腰穿针一般为25~27G，硬脊膜破口小，脑脊液漏出少，头痛发生率低，亦有学者认为是消毒液、滑石粉、穿刺针相互摩擦金属碎屑随腰穿针进入蛛网膜下腔致化学性刺激所致头痛，甚或致假性脑膜炎。因消毒灭菌不彻底，无菌操作不规范而致细菌性脑膜炎。术后疼痛多为体位相关性头痛,表现为坐起或站立时头痛出现或加重。一般来说，经过静脉输液,或者去枕卧床休息，2~8天即可自愈。

腰硬联合手术后注意事项主要包括：

1、去枕平卧6小时，以减少麻醉后的头疼；

2、禁食6-8小时，待神经功能完全恢复后才可进食水，临床有特殊要求的禁食水时间会更长；

3、术中没有下导尿管，可能引起尿潴留，长时间没有排尿，膀胱有憋胀感，应报告护士，避免引起不必要的损伤；

4、麻醉药物消退最长3小时左右，术后下肢的感觉、运动长时间没有恢复，应及时检查是否有相关并发症。 

腰硬联合麻醉目前已成功地应用于下腹部以下几乎所有手术麻醉及分娩镇痛。虽然腰硬联合麻醉是相对比较安全的，致命的严重并发症毕竟极少发生。但随着我科腰硬联合麻醉的开展以及使用的广泛，我们也将面对更多的问题和挑战，对此，我们应该保证正确规范操作以及处理问题时的小心谨慎，尽量避免不必要的错误。