林江教授治疗肠易激综合征临床经验总结

林江教授治疗肠易激综合征临床经验总结

丁晓丽

上海市奉贤区奉城镇社区卫生服务中心，上海 201411)

摘要：本文对林江教授治疗肠易激综合征的方式和方法进行总结，以供大家参考和学习。

关键词：肠易激综合征；中医病机；痛泻要方；

肠易激综合征是临床常见的一组以腹痛、腹胀、腹部不适伴排便习惯改变为主要症状的临床综合征。遗传因素、精神心理异常、肠道感染、黏膜免疫和炎性反应、脑-肠轴功能紊乱、胃肠道动力异常、内脏高敏感、食物不耐受和肠道菌群紊乱等多种因素参与IBS发病。IBS的胃肠道症状和其他躯体、内脏及精神合并症，不同程度地损害了IBS患者的生活质量，给患者、医师和医疗保健系统带来沉重的负担。笔者结合多年的工作经验，针对肠易激综合征进行深入地分析和总结，现综述如下。

1详审病因，突出肝郁脾虚的发病机制

肝脾两脏的关系密切，肝属木，脾属土，两者互为依存又互相影响。“肝为起病之源．脾为传病之所”，盖肝脾二脏在生理上相互协调，相互为用；在病理上则相互影响。脾为阴土，主运化，其性阴滞，须依赖肝之疏泄，始能运化有度，此为“上得木而达”；肝为刚脏，体阴用阳，其性疏泄条达，且有赖于脾生化气血以滋养，才能刚柔相济，即“脾土营木”。《素问·气交变大论篇》指出：“岁木太过，风气流行，脾土受邪……甚则忽忽善怒，眩冒巅疾……反胁痛”，若肝气过盛，则木旺克土，导致脾胃疾病的发生，原文中还指出，“岁土太过，雨湿流行……甚则肌肉萎，足痿不收……腹满溏泄肠鸣”，脾土受困，脾失健运，亦会导致肝脏疾病的发生，两者相互影响。因此，肝脾两脏在生理和病理上是一荣俱荣、一损俱损的紧密关系。现代流行病学调查显示，肝郁脾虚是 IBS-D 最多见的证型，该证在焦虑、抑郁等不良精神状态的发生率高达 48.3%。近年来研究提示，肝疏泄功能与神经内分泌关系密切，即参与消化系统神经一体液功能的一部分。而与IBS发病有重要意义的胃肠激素、免疫调节功能在脾虚患者体内都有改变，也反应出中医学和西医学在发病及病因学认识上有其一致性。

2 治则以琉肝健脾为主，擅用痛泻要方

林教授在长期临床中认识到，IBS的腹痛、腹泻与士虚木乘、肝脾不和、脾虚肝旺的痛泻之症颇为相似。正如《医方考》说“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻”。其病机也主要在于肝脾不和，脾虚肝旺，故用痛泻要方正合病机。李东垣曾谓防风“若补脾胃，非此引用不能行”；陈皮辛温理气燥湿醒脾，尚能行气止痛。全方用药精当，实为抑肝扶牌、缓急止痛之良方。有Meta 分析表明，该方治疗 IBS-D 效果较为明显，罗马Ⅳ亦认可其作为植物药用于本病的治疗。林教授临证多喜用该方加味治疗肠易激综合征。认为痛泻要方虽为泄泻立方，但法为抑肝扶脾，能起到调节肠道功能之用。使用时可不必拘泥，亦可用于治疗便秘型肠易激综合征，因肝郁则气机不畅，脾虚则运化无权，肝脾不和可导致升降失调，肠传导失司，大便内停，发为便秘，即“气内滞则物不行”，患者在便秘的同时伴有胸胁胀满、嗳气、纳少、脉弦等肝郁脾虚之症，长期用本方能起到顺气导滞、解郁通便之功。

3 运用时随证加减，灵活处方

肠易激综合征临床表现腹痛较甚者，重用白芍，并合用甘草，此乃芍药甘草汤之意，酸甘并用，人营和阴，以养其筋脉，和中缓急。胁腹胀满较甚者，加柴胡、枳壳疏肝达气、理气止痛，或用青皮、木香疏肝醒脾，理气散结。腹泻较甚，且伴有腹坠胀肠鸣者，为脾之清阳不升，湿浊滞留肠道，加葛根配合防风以升发脾胃清阳之气以止泻。部分患者大便呈糊状，伴有大量白色或透明粘液，属小肠吸收或分泌功能障碍，可加泽泻、茯苓、生薏苡仁以利湿化浊。对于腹泻日久，伴有大便溏薄、次数较多、腹中冷痛等脾阳虚弱症状者，可在痛泻要方中加用乌梅、肉豆蔻、补骨脂收涩固肠，以抑制过于亢进的肠蠕动，乌梅与防风相伍，更具抗过敏作用，在此运用可起到减轻肠道易激状态的作用。若患者病久，脾肾阳虚，阴寒凝滞者，加肉苁蓉、当归、怀牛膝、核桃仁以助温补脾肾，养血润肠之功。

4 从整体出发，重视身心调理

现代医学已从生物医学模式转变为社会一心理医学模式。肠易激综合征是一种典型的功能性疾病，患者常有紧张的生活经历，在治疗中最主要的是在医师和患者之间建立良好的关系。林教授谓“因郁致病，郁去则病除”。临诊时，常向患者耐心解释所患疾病的性质、病因、发病机制及转归预后，说明本病属良性疾病，同时简单介绍肠道运动规律，使其明了症状起源，消除对本病不必要的恐惧感，使患者建立对医生的信任和治疗信心，帮助患者正确面对自身心理矛盾和情绪紊乱，此时用药往往事半功倍。对于有可能引起症状的过敏食物如海鲜及产气食品、高脂肪食品等嘱患者尽量避免，以减少病情复发，有条件情况下，参加体育锻炼，保持生括规律及良好的心境，增强体质，整体调理以利于疾病痊愈。

5病案举隅

张某，男，70岁。初诊时间：2020年9月21日。主诉：反复腹痛腹泻2年加重2周。病史：患者于2018年9月开始出现反复腹泻，每日大便少则3~4次，多则7~8次，质稀色黄，时有黏液，圊前腹痛，泻后痛缓，无便血，无发热，曾于2019年9月至外院检查肠镜及小肠CT未见明显异常，予培菲康等药物治疗，症状缓解不明显，后服黄连素后症状减轻。近半个月来食辛辣火锅后症情出现反复，每日至少解便4~5次，第一次大便成形，其后质稀烂如泥，有时伴黏液，肛门口灼痛，无便血，无发热，时有腹痛，泻后得减。为求中医治疗，来龙华医院就诊。有胆结石病史，否认其他慢性疾患史。刻诊：腹泻肢冷，得温不减，纳差，寐欠佳，小便调。舌红苔薄腻，脉弦。辅助检查：肠镜（2019年9月外院）：未见异常。小肠CT未见异常。

诊断：中医诊断：泄泻病。

西医诊断：腹泻型肠易激综合征。

辨证：木旺土虚，肝气乘脾。

治疗原则：抑木扶土，调肝实脾。

处方：痛泻要方加味：陈皮10g ， 白术15 g ，炒白芍15 g ，防风10g ，乌梅20g ，法半夏9g ，茯苓10 g ，山药15g ，太子参1５g ，莲子10g ，黄芪20g ，麦冬10g ，五味子10 g ，盐补骨脂15g ，甘草６g ，黄连5g ， 7 剂 ，水煎服 ， 每日 １ 剂 ，早晚分服 。

二诊：大便每日2~3次，晨起成形，午饭后不成形，脾气急躁，夜卧不宁，舌红苔薄腻，脉弦。三诊：大便每日1~2次，成形，因素嗜辛辣，食辛辣之品则腹泻次数增加，忌口则泻缓质烂，无腹痛，舌淡红，苔薄黄，脉小弦滑。

按语:此案例中患者素嗜辛辣，有胆囊结石病史，大便稀烂，肛门灼痛，乃肝胆湿热体质，然患者腹泻肢冷，得温不减，又有脾虚失于温养之征。“治中焦如衡，非平不安”，笔者以痛泻要方加乌梅柔肝养脾，弃用苦温燥湿的苍术、厚朴辈，加用甘淡渗湿的扁豆衣、薏苡仁，全方性味平和，健脾而无壅滞滋腻之弊，祛湿而无温燥生热之患。二诊患者脾气刚烈，烦躁少寐，加用煅龙骨、煅牡蛎重镇潜阳，以防肝风内动。三诊患者腹泻已止，但辛辣之品易助长湿热为患，加用葛根、黄芩清利湿热，疏理中焦。

6 小结

肠易激综合征作为一种慢性功能性胃肠病，现代医学治疗存在其局限性，中医药治疗具有优势。 林江教授在详审病因基础上，抓住肝郁脾虚这一主要发病机制，紧扣“脾虚为本，肝脾不调、寒热夹杂”的核心病机，活用痛泻要方基础方，随诊加减。临证同时注重中西互参、因人制宜、身心同调，不拘泥于分期，不局限于经验方，疗效显著。

参考文献

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[3]DROSSMAN D A.罗马Ⅳ：功能性胃肠病(中文翻译版)[M].方秀才,侯晓华,主译.4 版.北京：科学出版社,2016：611-694.