剖宫产手术中的子宫切除指证

剖宫产手术中的子宫切除指证

张斗红

四川省达州市大竹县中医医院 635100

剖宫产是手术助产的方式，是现代医学应对难产、高风险分娩的重要方式。但是剖宫产并不能保证绝对的安全，在手术期间仍然存在较多的风险，影响产妇的产后恢复。如果在剖宫产的过程中出现了大出血的症状，难以控制时，为了保证产妇的生命安全，需要进行子宫切除治疗。子宫切除会导致患者失去生育能力，但是为了挽救患者的生命安全，仍然要采取这种必要的治疗措施。随着高龄产妇数量不断增加，剖宫产的发生率也逐年上升，胎盘形成异常的现象也明显的增加。除此之外，既往剖宫产史也是术中切除子宫的高危因素。当产妇在剖宫产中发生大出血时，通常先使用促宫缩药物、血管介入术等方式进行治疗，只有这些治疗方式没有得到效果时，才可以应用子宫切除的方式进行治疗。因此，剖宫产手术中的子宫切除有着严格的指证。

1. 子宫切除指证有哪些？

查阅相关的科研文献，统计发现在剖宫产中切除子宫的高危因素主要有以下几点：①胎盘因素，主要分为胎盘植入和前置胎盘，其发生率约为30%~50%。②多次剖宫产史。产妇的首次生产是剖宫产，那么再次妊娠仍然用剖宫产则切除子宫的风险会显著增加。③年龄。35以上的产妇被称为高危妊娠产妇，其分娩的风险增加。其余的危险因素有感染、早产和妊娠期并发症等。一般来说，即使存在危险因素的产妇也不愿接受切除子宫进行治疗，因此要评估产妇是否存在多种危险因素，并随时做好准备。在实际的治疗中，除了考虑产妇存在的危险因素外，还需要根据产妇的实际情况进行决定。在当前临床上的治疗中，剖宫产中子宫切除主要有以下指证。

1.1产妇的胎盘异常

随着现代医疗的发展，在剖宫产中产妇出现的宫缩乏力症状已经可以采用注射促宫缩药物来治疗，因此单纯的子宫收缩压力已经不再是子宫切除的指证。在当前剖宫产率高的情况下，前置胎盘、胎盘植入的发生率不断的上升，若产妇首次分娩是采用有剖宫产，那么再次妊娠时妊娠胎盘位于前壁完全覆盖宫颈内口，同时会有胎盘植入，再次应用剖宫产进行风险是极易有大出血的风险，仅通过保守治疗难以取得效果，可以作为子宫切除的治疗指征。前置胎盘或胎盘植入后造成产妇大出血的症状，如果经过注射药物、介入止血等治疗方式无效时，为了保证产妇的生命安全，也需要立即切除子宫进行治疗。

1.2宫缩乏力

在过去医疗尚不成熟的治疗中，宫缩乏力作为切除子宫的指证。现阶段有多种治疗宫缩的药物，可以控制宫缩乏力引起的产科出血，因此一般情况下不需要切除子宫。在治疗期间需要密切关注产妇的出血状态，如果经过保守治疗后仍然无法控制出血，可以考虑切除子宫进行治疗。

1.3子宫破裂

医疗不断的发展提升了剖宫产的操作技术，加上缩宫素的合理使用、产妇分娩次数减少和对梗阻性难产的有效处置等，使得在剖宫产中出现子宫破裂的风险下降。但风险下降不表示不会出现，因此也要在手术中重视。一旦在手术中出现子宫破裂，会导致腹腔出血，产妇会在短时间内出血失血性休克。医师发现患者有子宫破裂时，要迅速观察子宫破裂的部位、大小、时间长短、是否有感染等情况来决定修补。如果破裂时间长，伤口较大难以修补时，为了避免危及产妇的生命安全，需要考虑应用子宫切除进行治疗。

1.4术中损伤

当胎儿头部深陷在产妇的骨盆中难以取出时，会导致子宫切口裂伤情况的出现。医生通过仔细的检查和止血处理，通常可以治疗损伤。若止血效果差，或者存在隐秘性出血时伤口难以第一时间发现，会导致巨大腹膜后血肿，增加子宫切除治疗的风险。

1.5凝血功能障碍

当产妇出现妊娠期并发症时，会出现血小板减少 ，在一般的状态下并不会影响产妇的凝血功能。若产妇有妊娠期急性脂肪肝、弥散性血管内凝血和羊水栓塞等情况，会导致产妇会出现凝血功能异常。凝血功能异常会极大增加产科出血的风险，特别是产妇纤维蛋白原水平非常低的情况下，手术操作时产生的创面无法利用促子宫收缩药物或其他保守性治疗方式来改善。面对这种情况，首先要立即为产妇补充凝血因子或血小板，密切关注产妇的出血情况是否有所改善、凝血功能指标是否改善，如果处理后止血没有效果，需要及时将子宫切除，避免持续出血造成休克等危险情况的发生，危及产妇的生命安全。

2. 切除子宫的时机

剖宫产中子宫切除在实施中可分为择期手术和紧急手术，择期手术的应用较少，一般产妇出现妊娠期合并巨大子宫肿瘤、妊娠合并宫颈癌等可以选择择期手术。如果产妇有以下情况时，需要立即安排紧急剖宫产手术，如穿透性胎盘植入、前置胎盘伴严重胎盘植入等，此时产妇接受剖宫产会存在较大的出血风险。在剖宫产前需要与患者和家属进行充分的沟通，一旦在术中发现严重出血无法控制时，可以将子宫切除作为挽救生命安全的重要手段。

切除子宫意味着产妇无法再生育，这对于大部分的女性是难以接受的，因此关于切除子宫的时机选择，并不是单单从产妇的意愿或医师建议来决定的。单纯从医学上看，切除子宫比保守治疗更加安全，如果产妇没有再次妊娠的需求，可以减少大出血、休克的风险。考虑到产妇对子宫保留的需求，因此除非是紧急情况下，更多还是通过择期治疗。保守止血治疗的方法有非常多，如子宫捆绑、宫腔填塞、局部压迫缝合、子宫血管借助等。在产妇的手术前，评估产妇术中出血的风险，提前进行相关的干预，可以明显减少出血，为医生的治疗赢得更多的时间。这些保守治疗当时可以单一进行，也可以联合应用。医生需要从产妇生命安全的角度来考虑，把握最佳的治疗时机，避免延误最佳的治疗时间。临床上，也有因切除子宫过晚而造成产妇死亡的病例报道。

3. 子宫切除后会有并发症吗？

任何手术的治疗都存在一定的风险和术后并发症，因此子宫切除治疗也存在一些并发症。受医疗水平和医师操作的影响，患者术后并发症的发生风险和死亡率也存在很大差异。在临床统计上看，剖宫产术中子宫切除后，患者出现并发症发生率约为0.1%，常见的术后并发症有出血、发热、静脉血栓栓塞、肠梗阻、肠麻痹或泌尿道损伤。如果选择选择择期手术，那么在术前可以进行风险评估，医师有足够的准备，可以降低术后并发症的发生风险。紧急手术治疗时，在术后更容易出现膀胱损伤并发症。在剖宫产后子宫切除的治疗中，患者需要大量的输血，因输血治疗也会产生一些并发症，如急性肺损伤。此时可以应用自体血回输技术来减少输血并发症的发生。