从六经辨证的角度研究《伤寒论》对心悸的诊治

从六经辨证的角度研究《伤寒论》对心悸的诊治

魏罡杰

黑龙江省中医药科学院 黑龙江 哈尔滨 150036

【摘要】 心悸属于临床常见病，其发病机制往往是复杂的，动态的以及特殊的，六经辨证理论治疗心悸既重视疾病的动态演变过程，揭示了心悸由表及里，由浅入深发展的普遍规律，又考虑到每一经络和脏腑的生理及病理特点，同时关注了病者的体质以及疾病的轻重、病情的缓急等，并提出了有效的针对性治疗方法。

关键词：《伤寒论》、六经辨证、心悸、中医内科

引言

六经辨证是张仲景提出的以《黄帝内经》六经分证等理论为基础的中医辨证理论体系，张仲景在《伤寒论》 中首先创造性的将六经辨证理论应用于描述和总结外感疾病复杂的证候表现及其演变规律。六经辨证理论体系基于阴阳理论，分别用太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经作为辨证纲领，并以人体气、血、阴、阳、津液等的生理功能和病理变化为基础，同时结合病因属性，病势进、退、缓、急等因素，对外感疾病进行分类，辨证以及治疗。心悸是中医病证名，是患者因内伤或外感，致人体气、血、阴、阳亏虚，心失所养；或痰饮、瘀血阻滞，心脉不畅，引起以心慌不安，心跳剧烈，不能自主为主要临床表现的病证。心悸病位在心，与脾、肾、肝、肺等脏腑有关。

1 太阳病之“心悸”

《伤寒论》64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”^[1]。太阳病，用汗法驱邪于体外为正治，但是汗为心之液，如果发汗太过则会使心阳受损，心无所主，神气失敛而涣散，故而心中悸动不安。张仲景采用桂枝甘草汤来治疗发汗太过导致心阳亏虚而引起的心悸，桂枝味辛，甘，性温，归膀胱经，心经，肺经，能温经通脉，助阳化气，甘草性味甘，平^[2]。归心、脾、肺、胃经。可补脾益气。两药联用一则辛甘化阳，可振奋心阳，二则甘草补脾气，桂枝升脾阳，增强人体气血生化能力，以补发汗太过之虚且固其营卫。

2 阳明病之“心悸”

《伤寒论》265条曰：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸”^{[5, 6]}。此条文提到太阳病不解转入少阳，当和解少阳为正治之法，但医者不明其理，误发其汗，耗伤津液，令患者胃中干燥，则病情转属阳明，阳明之燥热，循胃经之经别上扰于心，因此出现心悸的症状。张仲景主张阳明之心悸治宜泄热和胃，和其胃气，勿令大泻下，方选调胃承气汤。方中大黄苦寒以泄热通便，荡涤肠胃；芒硝咸寒以泻下除热，软坚润燥；以炙甘草调和药性。

3 少阳病之“心悸”

《伤寒论》96条小柴胡汤证的加减方法曰：“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”^[3-4]。此条文所描述的病机包括少阳枢机不利，水饮内停所致心悸。张仲景主张小柴胡汤去黄芩加茯苓治疗。小柴胡汤和解少阳，条达枢机，使水液通达^[4]。但水饮内停较重，因此去黄芩，以免寒凉不利于气机畅达和水饮宣化，同时加上茯苓利水兼安神定悸。张仲景用小柴胡汤去黄芩加茯苓治疗少阳病兼夹水饮之心悸，临床上亦可将该方推广应用于有少阳病表现包括口苦，脉弦，情志不调，两胁不适，不欲饮食，寒热往来等，同时兼夹水气凌心之心悸。

4 医案分析

4.1 真武汤治疗心悸

孟某某，女 ，63岁，1999年6月17日，因畏寒，心悸，心慌，双下肢浮肿前来就诊。现证见，心慌，心悸，手脸发胀，双下肢浮肿，舌淡，边有齿痕 ，脉沉略数。处方，真武汤：附子10克，白术12克，茯苓30克，白芍10克，生姜10克。复诊病人表示畏寒减，心悸平^[7]。

按语：根据病人畏寒，心悸，双下肢浮肿以及舌脉特征，辩为真武汤证，其病机为肾阳虚衰，水气凌心。真武汤临床上通常应用于治疗脾肾阳虚，水湿泛溢的疾病。其治疗的病机包括脾肾阳虚水湿难内停且难以运化，水湿泛溢于四肢，则沉重疼痛和浮肿；水气凌心，则心悸。阳虚水泛当以温阳利水为基本治法。现代中医治疗心悸有一个特点是喜用活血化瘀药 ，这是受到了西医的影响，西医认为冠状动脉阻塞出现供血不足时，会引发心肌缺血，常伴随胸闷、胸痛、气短、心悸，胸痛等症状。但本病患者血瘀症状并不明显，且畏寒和水肿症状最为突出，用真武汤符合病机，如果用活血化瘀药不仅仅可能没效，而且还可能犯虚虚实实之误，变生他病。其次，此患者畏寒症状突出，但脉沉，非脉浮，属少阴病，故而不可按照太阳病发汗利水治疗，例如五苓散。

4.2 桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心悸

葛某，女，32岁，2007年2月，心悸心慌7天余前来就诊。现症见：汗出心慌，全身乏力，口干不欲饮，手心热，无口苦，眠差易醒，食纳差，大便偏干，2~3日一行，小便调，舌质淡，舌苔薄白，脉细。处方：桂枝龙骨牡蛎汤加减。桂枝10g，炙甘草6g，生龙骨（同煎)15g，生牡蛎（同煎）15g，茯苓15g，白芍10g等。3剂，水煎服。结果：患者服用3剂后，心慌、期前收缩未再出现，大便、食纳、睡眠均正常，随访至今亦未复发

^[8]。

按语：患者自汗出，脉细，西医经过检查无器质性疾病，认为这是一种自主神经功能紊乱的表现。而按照六经辨证的理论，这属于营卫不和的太阳病，汗出太过导致心阳亏虚而引起的心悸，冯世纶教授使用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，其用意在于利用桂枝甘草汤振奋心阳，补脾益气并酌加龙骨牡蛎等以重镇安神。全方共奏调和营卫、镇静安神之功效，契合病机故而收效甚捷。

4.3 五苓散治疗心悸

患者方某，女，59岁，2018年9月6日就诊。主诉：心悸1周，加重2天。现病史：患者于1周前因感冒后出现心悸，胸闷，头晕，口渴，但不欲饮水，颜面及双下肢轻微水肿，时有心烦，反酸，纳呆，脘腹满闷，小便不利，大便尚可。舌淡暗，苔滑，脉濡弱。中医诊断：心悸病，饮邪上泛证。西医诊断：心脏神经症。方选五苓散加减。处方：桂枝15 g，茯苓15 g，猪苓9 g，泽泻9 g，白术9 g等。7剂，1剂/天，水煎分早晚2次温服，经电话回访知，患者服用7剂中药后，诸症大多消失，仅时有头晕症状，遂未再复诊^[9]。

按语：该患者的主证是感冒后心悸，伴小便不利，口渴，不欲饮水。其病机为表有外邪不解，里有阳虚水停，外邪与水湿互结停于心下而发为心悸。五苓散应用猪苓，泽泻，茯苓利水，白术健脾，桂枝温阳利水兼可解表。患者虽口渴但不欲饮，此为水湿内停之症，故而淡渗利湿而不滋阴润燥。患者虽阳虚但无四肢厥冷，故不用附子干姜。五苓散解外邪而利内湿，药与病症相符，故而收效甚速。

5结语

张仲景的六经辨证理论是全面的，动态的，特殊的中医诊断理论体系，它在整个中医诊断理论体系中具有极高的地位。六经辨证理论治疗心悸既重视疾病的动态演变过程，揭示了心悸由表及里，由浅入深发展的普遍规律，又考虑到每一经络和脏腑的生理及病理特点，同时关注了病者的体质以及疾病的轻重、病情的缓急等，并提出了有效的针对性治疗方法。六经辨证理论虽然诞生于2000多年以前，但即使放在今天仍然是先进的。无论是中医理论的研究者，还是中医临床的实践者，都应该深刻的领悟六经辨证的精髓，不断推动中医理论和实践水平的提高。

参考文献

[1] 李政延.《伤寒杂病论》对“悸”的证治规律[J].广州:广州中医药大学,2010.

[2] 王悦.运用经方辨治心悸体会[J].浙江中医杂志,2013,48(12): 874-875.

[3] 梅国强.伤寒论讲义[M].北京:人民卫生出版社，2003:106.

[4] 唐雅琴.《伤寒论》心悸证治探析[J]. 辽宁中医学院学报,2006,8(3):12-13.

[5] 千杰,张明雪. 浅谈《伤寒论》对心悸的证治[J]. 医学综述,2008,16(6):940-941.

[6] 范秀英.从《伤寒论》谈仲景用桂枝[J]. 新中医,2008,40(8):93-94.

[7] 闫军堂,刘晓倩,梁永宣,刘敏,李成卫,王庆国.刘渡舟教授治疗心悸九法探析[J].中华中医药学刊,2012,30(05):1066-1069.

[8]丁红平.冯世纶教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤经验[J].中医学报,2016,31(12):1908-1911.

[9]张东泽,贾明阳,姜丽红.姜丽红教授运用五苓散治疗心悸验案[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(26):137-138.

作者简介：魏罡杰（1983.06-）,女 汉族 硕士研究生学历 副主任医师，研究方向：医心血管 内分泌 肾病

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