改良Over-lap食管空肠吻合在全腹腔镜根治性全胃切除术中的应用研究

改良 Over-lap食管空肠吻合在全腹腔镜根治性全胃切除术中的应用研究

周高 谭曙光

湖南省衡阳市中心医院 湖南 衡阳 421000

【摘要】目的：对全腹腔镜根治性全胃切除术患者使用改良Overy-lap吻合技术的效果进行探讨。方法：将2014年3月-2021年6月期间前来本院治疗的118例全腹腔镜根治性全胃切除术患者列为实验对象，根据食管空肠吻合方式把患者分成常规1组（43例）和常规2组（42例）以及研究组（33例）。常规1组患者使用π吻合法，常规2组使用管状器吻合法、研究组使用改良Overy-lap食道空肠吻合，观察患者治疗效果（临床指标、治疗有效率）。结果：研究组治疗效果明显优于常规1组、2组，组间差异有统计学价值，P<0.05。结论：为全腹腔镜根治性全胃切除术患者使用改良Overy-lap食道空肠吻合，可以减少吻合口不良事件发生率，且食管下端环周切缘阳性率低，临床应用价值较高。

【关键词】改良Overlap法；食管空肠吻合；全腹腔镜根治性全胃切除术

伴随腹腔镜技术的发展，腹腔镜胃癌根治术越发成熟，全腹腔镜手术治疗的优势为食管下段视野清晰，游离更简便，但是如何安全有效的完成消化道重建成为难题^[1]。消化道重建是全胃切除术中会影响预后效果的关键环节，因此采用有效、安全的消化道重建方式非常重要。本文对2014年3月-2021年6月期间在本院治疗的全腹腔镜根治性全胃切除术患者应用改良Overy-lap食道空肠吻合，并对吻合结果进行分析，详细步骤见以下内容。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2014年3月-2021年6月期间我院接收的118例全腹腔镜根治性全胃切除术患者进行研究，通过吻合方式为患者划分成常规1组（43例）、常规2组（42例）与研究组（33例）。常规组1内，男生23例，女生20例；年龄范围：41-78岁，年龄中间值（50.04±12.05）岁。常规2组内，男生23例，女生19例；年龄范围：42-77岁，年龄中间值（51.11±10.66）岁。研究组内，男生19例，女生14例；年龄范围：43-78岁，年龄中间值（52.05±10.77）岁。相较之下，三组研究对象的年龄、性别等资料均不易辨别，没有统计学意义，P>0.05。

1.2 方法

治疗方式：全腹腔镜根治性全胃切除术+D2淋巴结清扫，术中常规冰冻病理检查食管下端切緣。

常规1组：为患者使用π吻合法，完全暴露腹段食管后，在邻近贲门部位的食管下方束带环扎，在束带上方上切缘处食管右后壁做切口，大小为5mm，距离屈式韧带20-25cm处上提空肠经结肠前至食管下方切口部位，在空肠对系膜部位作一切口，大小为5mm，小肠切口远端即膜开孔。若系膜保有张力，可对其进行修剪，置吻合器钉砧咬合面于小肠内，通过60mmm直线切割闭合器吻合食管空肠侧。闭合器利用预留的小肠系膜孔对共同开口进行关闭，并关闭食管和空肠残端。在食管空肠吻合口45cm远处，用直线切割吻合器做近端空肠断端和远端空肠侧-侧吻合，直至将空肠共同开口关闭，视为吻合完成。最后绕脐小切口逐层进入腹腔取出标本。

常规2组：为患者使用管状吻合器吻合，术中切断食管左前、右后迷走神经干，游离膈下食管6-8cm。上腹部正中约6-8cm小切口辅助，距离贲门上5cm钳夹食管进行荷包缝合，在荷包线下5mm离断食管，置入抵钉座于近端食管腔内，结扎荷包缝线。行传统的空肠Roun-ex-Y吻合，上提食管支至食管下端行食管空肠端侧吻合，若抵钉座中心杆出现两个完整环形组织，表示切割吻合理想，吻合口周围通过胃壁浆肌层、空肠浆肌层对食管进行包埋，减少胃、空肠下坠引起的吻合口张力。

研究组：为患者使用改良Overy-lap食道空肠吻合。彻底裸化腹段食管并充分游离后纵膈，顺时针旋转90°，予直线切割闭合器离断食管，逆时针旋转食管残端90°，并将食管残端左右侧两端分别予可吸收缝线固定于左右膈肌脚处，防止食管残端回缩。绕脐做3cm切口，进入腹腔取出标本，送病理检查。距屈式韧带约15cm处予直线切割闭合器离断空肠，近侧断端与远断端远处约45cm处空肠行空肠-空肠侧侧吻合术，予3-0可吸收薇乔缝线连续缝合关闭空肠共同开口，关闭空肠系膜裂孔。并悬吊肝脏左叶，于食管残端下方予超声刀做5mm切口，上提空肠远侧断端（食管支），经由结肠前至食管残端的右侧下方，在距空肠断端约4cm的对系膜缘处做5mm切口，如果系膜保有张力，则修剪。术中将胃管进入至食管下端切口处，完整显露食管黏膜，通过术中胃管引导，避免直线切割吻合时假道形成，使用60mm直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合。然后将胃管放入至输入襻，再通过倒刺线行水平褥式缝合关闭食管空肠共同开口并浆肌层包埋；通过胃管行注气实验未见吻合口漏，最后关闭皮特氏裂孔，结束操作。

1.3 观察指标

对患者治疗有效率、临床指标进行观察。临床指标包括食道空肠吻合时间、吻合口漏发生率、吻合口梗阻发生率、吻合口出血发生率、食管下端环周切缘阳性率五方面。治疗有效率包括治愈、好转、无效三方面。

1.4 统计学方式

本实验所有人员治疗结果产生的数据由SPSS19.0软件进行统计检验，检验数据包括计量（临床指标）和计数（治疗有效率）两方面，前者利用T检验、（均数±标准差）表述，后者利用X²检验、（n%）表示，最终结果以P＜0.05作为统计学价值标准。

2 效果

2.1治疗有效率情况

相比后可见，研究组治疗有效率明显高于其他两组，组间存在明显差异，具有统计学价值，P<0.05，如表1所示。

表1 治疗有效率比较[n(%)]

2.2临床指标的比较

研究组发生吻合口漏1例、吻合口梗阻0例，吻合口出血2例；常规1组发生吻合口漏2例，吻合口梗阻0例，吻合口出血3例；常规2组发生吻合口漏3例，吻合口梗阻1例，吻合口出血4例；研究组出现吻合口不良事件的发生率少于其他两组；组间差异没有统计学意义，P>0.05。食管下端环周切缘阳性率方面，研究组1例，常规1组2例，常规2组2例，组间差异并不明显，没有统计学意义，P>0.05。吻合时间方面，研究组用时（26.55±2.33）分钟，常规1组用时（44.11±5.22）分钟，常规2组用时（35.46±2.22）分钟，研究组用时短于其他两组，差异存在统计学意义（T=17.977,16.881），P<0.05。

3 讨论

腹腔镜根治性全胃切除术的消化道重建方式不断发生改变，由早期的传统开腹吻合法，以小切口辅助为主，到后来的微创，使用全腹腔镜重建，吻合方式不断创新，但是全腹腔镜重建具有耗时长、难度大、费用高的劣势，推广比较困难。近年来，随着新型吻合器械、设备的产生，全腹腔镜消化道重建又逐渐引起重视。

食管空肠吻合术方式较多，本文为患者使用三种不同的吻合方式，分别为π吻合、管状吻合器吻合以及改良Over-lap食道空肠吻合。Π吻合是一种先进行空肠食管侧侧吻合，再离断食管的方式，具有手术空间小、吻合时间长、操作技术需求高的特征^[2-3]，主要用于AEGⅢ型胃食管结合部位肿瘤的患者。管状吻合器吻合需小切口辅助，具有创伤性大，出血多，手术吻合操作时间长，主刀及助手易受空间影响，且对于胃肠壁组织太厚、胃肠壁有炎症或存在水肿以及肿瘤部位、食管或肠壁过细或过薄者不宜使用^[4-5]，对于AEGⅠ型患者不主张使用，环周切缘阳性率较高。改良Overy-lap食道空肠吻合法能够在有限的空间内操作，所需空间小，吻合部位更高，吻合口径更大，对于AEGⅠ或Ⅱ型均适宜，可获得良好的环周切缘。且术后食管空肠顺蠕动，更符合人体消化道生理功能，同时该吻合方式步骤简化，操作更简便，可避免对患者机体所形成损伤，同时不会增加手术时间，吻合方式更具优越性

^[6-7]。

综上所述，全腹腔镜根治性全胃切除术患者通过改良Over-lap食道空肠吻合，患者吻合口漏、吻合口梗阻、吻合口出血发生率得到下降，吻合时间明显减少，能获得良好的食管下端切缘，且治疗有效率明显升高，效果显著，值得临床大力推广。

参考文献：

[1]魏恒明,李坚,李鸥,等.腹腔镜下根治性全胃切除术后食管空肠吻合口瘘的危险因素分析[J].中国社区医师,2021,37(22):17-18.

[2]袁成龙,王国范,吴国庆,等.胃癌患者3D全腹腔镜根治术中应用改良Overlap吻合的疗效及安全性分析[J].中国临床医生杂志,2021,49(08):965-967.

[3]EUN JU SHIN, CHUNG SIK GONG. Early Surgical and Long-term Oncological Outcomes of Totally Laparoscopic Near-total Gastrectomy in > 150 Cases[J]. Surgical laparoscopy, endoscopy and percutaneous techniques,2020,30(6):529-533.

[4]陈成,魏猛,韩海峰,等.反穿刺与Overlap在全腹腔镜根治性全胃切除术食管空肠吻合中的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2020,25(01):25-29.

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[6]姚远,方可,张正君,等. 食管空肠π吻合在全腹腔镜根治性全胃切除术中的应用[J].中国普通外科杂志,2020,29(10):1204-1211.

[7]Feasibility and Safety of Early Oral Intake and Discharge After Total or Proximal Gastrectomy: An Analysis of Consecutive Cases Without Exclusion Criteria[J]. Annals of surgical oncology,2020,27(3):812-821. 

*基金项目：2019年度衡阳市科技指导性项目（2019jh011119）

作者简介：

周高（1983-），男，汉族，湖南邵阳人，副主任医师，硕士研究生，主要从事医院胃肠外科工作，158174652@qq.com。