头皮神经阻滞在临床中的应用

头皮神经阻滞在临床中的应用

杨湾湾

空军军医大学西京 医院麻醉与围术期医学科 710032 陕西 西安

【摘要】神经外科开颅手术后患者容易出现不同程度的疼痛，影响术后恢复。因此，多模式镇痛很有必要。目前主要采取全身麻醉复合局部麻醉或头皮神经阻滞。本文就头皮神经阻滞在临床上的应用进行综述，旨在为麻醉医师了解和应用头皮神经阻滞提供参考。

【关键词】头皮神经阻滞，局部麻醉，术后镇痛

神经外科开颅手术后患者容易出现不同程度的疼痛，其中有少部分出现剧烈疼痛^{[1, 2]}。开颅术后的疼痛可增强应激反应的发生，使血压升高、心率加快、炎症介质释放增多，增加脑出血的风险，同时可引起焦虑、抑郁等不良情绪，影响认知，对神经外科患者的术后康复极为不利。因此，对于开颅手术患者施行多模式镇痛很有必要。 目前神经外科开颅手术中主要采取头皮神经阻滞、切口局部浸润麻醉等进行辅助镇痛。与切口浸润麻醉相比，头皮神经阻滞阿片类药物用量更少，镇痛持续时间长，更有利于围术期炎症反应及术后痛敏反应的抑制，并且它能达到术后静脉注射吗啡同样的镇痛效果^{[3, 4]}。

随着舒适化医疗和精准医疗的推广，神经阻滞越来越多的应用到麻醉及手术过程中，能够降低术中应激反应，保证血流动力学稳定，减少麻醉及阿片用药，并且提供良好的术后镇痛，缩短住院周期。在神经外科手术中，上头钉、切头皮、锯颅骨等被认为是开颅手术中刺激最强的操作，而头皮神经阻滞能够极大程度降低应激，阻断疼痛信号的传导，既可用于全麻开颅手术的辅助镇痛，也可作为唤醒麻醉等开颅手术的主要麻醉方式，为术中和术后提供更加完善的镇痛。本文将对头皮神经阻滞在临床中的应用进行综述。

1 头皮神经支配与分布

头部伤害性知觉传入纤维主要源于三叉神经，也有发自面神经、舌咽神经和迷走神经，颈神经也参与其中。其中，三叉神经是头面部感觉神经的重要来源，有眼神经、上颌神经和下颌神经三大分支，这三支分布于前额和头皮，共同支配头皮感觉。有效的头皮神经阻滞需要阻滞多根神经，最常阻滞的有: 枕大神经、枕小神经、耳颞神经、眶上神经、滑车上神经和额支。

2 局麻药物选择

欲获得满意的头皮神经阻滞，应具备以下条件：局麻药必须达到足够的浓度；有充分的作用时间；选择较低毒性和较大安全使用剂量的局麻药。常用于头皮神经阻滞的局麻药有利多卡因、罗哌卡因、布比卡因及左旋布比卡因。关于局麻药的浓度和剂量尚未有统一标准，一般推荐2%利多卡因、0.25%或0.5%布比卡因、0.375%或0.5%罗哌卡因。

由于作用时间较短，利多卡因很少单独用在头皮神经阻滞中，但是鉴于其起效快速的特点，可将其与罗哌卡因、布比卡因合用，以达到既能很快起效又能维持较长时间麻醉效果的目的。研究表明，与布比卡因相比，罗哌卡因和左旋布比卡因的安全性更高^[5]。罗哌卡因是酰胺类局麻药，因其作用持续时间长、镇痛效果强、不良反应少、对心脏的毒性反应低，与其他局麻药物相比有明显的优势，在各类神经阻滞中被广泛应用。有研究证实，与0. 2%和0. 33%较低浓度的罗哌卡因相比，使用0. 5%浓度的罗哌卡因进行头皮神经阻滞可以获得更好的术后镇痛效果^[6]。 据报道，罗哌卡因的最高安全剂量可达4.5mg/kg^[7]，左旋布比卡因的总剂量可接受范围是2.5mg/kg内^[8]。

3 头皮神经阻滞的具体方法

临床上根据所要阻滞的范围，一般需要阻滞多根头皮神经，包括枕大神经、枕小神经、耳颞神经、眶上神经、滑车上神经等。

3.1 枕大神经和枕小神经

枕大神经由C2后支和C3小支构成，支配头部后内侧靠中线的皮肤感觉。枕小神经由C2、C3前支构成，沿胸锁乳突肌后缘上行，分布于枕外侧、耳廓背部及乳突的皮肤。解剖位置通常分别位于上项线枕外粗隆旁4cm和7cm处。枕大神经常与枕大动脉伴行，在上项线枕外隆突与乳突连线内侧1/3和外侧2/3交界处，或触摸到枕大动脉在其内侧注射局麻药即可对枕大神经进行阻滞。

枕大神经穿刺点取在枕骨外粗隆与乳突连线中点，针头垂直皮面快速进针，直达颅骨，注射局麻药3~5ml。枕小神经穿刺点取在乳突尖水平，乳突尖与枕大神经进针点连线的中点，针头垂直皮面快速进针，直达颅骨，注射局麻药3~5ml。

3.2 耳颞神经

耳颞神经起源于下颌神经后根，出卵圆孔后分出，在颞下窝内向下斜越过下颌关节突颈部后内侧，在外耳道和颞下颌关节之间穿过腮腺，上行过颧弓，与颞浅动脉伴行。耳颞神经分布于颞区和头外侧皮肤，走形中发出分支到外耳道、鼓膜、耳廓和颞下颌关节、颞部及顶部的皮肤。

患者取仰卧位，头转向对侧。穿刺点取耳屏前、颧弓起始部近上缘处。在耳屏前1.5cm处摸到颞浅动脉搏动，一手按压之，另一手持注射器，避开动脉进针，针尖沿按压指指甲垂直皮肤快速进针至皮下，回抽无血，注射局麻药2~3ml，可阻滞耳颞神经使外耳道及颞区皮肤痛觉减退或消失。耳颞神经与颞浅动脉关系密切，行耳颞神经阻滞时要注意保护血管，防止出血。另外，要注意进针深度，一般刺入0.5cm，若过深，可能引起面神经阻滞。

3.3 眶上神经

眶上神经和滑车上神经均为三叉神经眼神经的分支，支配前额和前头皮的感觉。眶上神经前行于上眼提肌和眶顶壁之间，经眶上切迹或眶上孔分布于前额部。穿刺时患者取仰卧位，头稍后仰。穿刺点取位于眼眶上缘中点或稍内侧的眶上切迹。操作者用一手按住眶缘保护眼球，另一手持注射器，针尖沿眶上缘下快速进针至皮下，进针方向朝向顶端，回抽无血，注射局麻药2~3ml。

3.4 滑车上神经

滑车上神经为三叉神经眼神经的分支，滑车神经穿过眶隔，经眼轮匝肌和额肌传出，分布于前额部近中线皮肤，其眶内分支分布于上睑内侧1/3皮肤和黏膜。

在眶上切迹旁1～1.5cm处沿鼻根部与眉弓部交点或眶内上缘刺入眶内，沿眶壁上缘紧贴骨壁进针，进针深度约1.5～2cm可阻滞滑车上神经。

4 禁忌症和并发症

头皮神经阻滞的禁忌症包括：患者拒绝或不能配合；患者对局麻药物过敏；开放性的颅骨缺损；穿刺部位存在感染；凝血功能异常等。头皮神经较为细小，且周围血管丰富，作为麻醉医生应警惕在实施神经阻滞时局部麻醉药物误入血管而出现局麻药物中毒情况。

常见并发症有局麻药误入血管、注射部位定位错误、神经损伤、面神经阻滞等。在操作过程中我们要时刻警惕穿刺并发症的发生，熟悉解剖结构，避免损伤神经。同时严格保持无菌观念，避免术后发生感染。随着超声引导下神经阻滞的熟练应用，可以精准阻滞神经，避免损伤周围重要组织，减少了并发症的发生。

5 总结

综上所述，在神经外科开颅手术中应用头皮神经阻滞可以有效的减少应激反应和炎症反应的发生，维持术中血流动力的稳定，减少全身麻醉药物用量，有利于开颅患者术后恢复。掌握头皮神经阻滞方法对麻醉医师具有重要意义。

参考文献

[1] Rawal N. Current issues in postoperative pain management [J]. Eur J Anaesthesiol, 2016, 33(3): 160-71.

[2] Rocha-Filho P A. Post-craniotomy headache: a clinical view with a focus on the persistent form [J]. Headache, 2015, 55(5): 733-8.

[3] Zhou H, Ou M, Yang Y, et al. Effect of skin infiltration with ropivacaine on postoperative pain in patients undergoing craniotomy [J]. Springerplus, 2016, 5(1): 1180.

[4] Can B O, Bilgin H. Effects of scalp block with bupivacaine versus levobupivacaine on haemodynamic response to head pinning and comparative efficacies in postoperative analgesia: A randomized controlled trial [J]. J Int Med Res, 2017, 45(2): 439-50.

[5] Leone S, Di Cianni S, Casati A, et al. Pharmacology, toxicology, and clinical use of new long acting local anesthetics, ropivacaine and levobupivacaine [J]. Acta Biomed, 2008, 79(2): 92-105.

[6] Yang Y, Ou M, Zhou H, et al. Effect of Scalp Nerve Block with Ropivacaine on Postoperative Pain in Patients Undergoing Craniotomy: A Randomized, Double Blinded Study [J]. Sci Rep, 2020, 10(1): 2529.

[7] Costello T G, Cormack J R, Hoy C, et al. Plasma ropivacaine levels following scalp block for awake craniotomy [J]. J Neurosurg Anesthesiol, 2004, 16(2): 147-50.

[8] Costello T G, Cormack J R, Mather L E, et al. Plasma levobupivacaine concentrations following scalp block in patients undergoing awake craniotomy [J]. Br J Anaesth, 2005, 94(6): 848-51.