前置胎盘是怎么引起的？

前置胎盘是怎么引起的？

刘晓倩

西充县妇幼保健院 四川南充 637200

  前置胎盘是引发患者出血的危险因素，近年来，随着剖宫产率逐步升高，生育政策不断放开,妊娠合并瘢痕子宫妇女的比例有了一定程度的提高,促使前置胎盘的发病风险日益增长，已成为临床医师重点关注的妊娠期并发症之一，如何有效筛查高危群体，预防前置胎盘的发生是目前临床所面临的重要挑战。

1.前壁胎盘与胎盘前置的区分　

若胎盘附着在子宫前壁，邻近肚皮这一侧时则为前壁胎盘。前置胎盘主要是指孕产妇在妊娠28周后，胎盘位置较胎先露处更低，附着于子宫下缘、下段达到或覆盖宫颈内口，前置胎盘是引起妊娠晚期出血的危险因素，是妊娠阶段的严重并发症，在经产妇中更为常见。患者在怀孕时局部供血不良，胎儿为获取较多营养，胎盘会自动增加范围，对子宫内口进行覆盖，从而出现胎盘前置状态。若孕产妇在查看产检单时发现存在前置胎盘，则必须引起重视，积极配合医师进行治疗，以保障母婴安全。

2. 发病机制和危险因素

凶险性前置胎盘多存在子宫肌壁和胎盘之间的异常关系，涉及了植入(子宫肌层被胎盘绒毛侵害，但未能穿透)、穿透(子宫肌层被胎盘绒毛透过，抵达或穿透浆膜层，并可能侵及膀胱等宫旁组织）、胎盘粘连(绒毛组织直接接触了子宫肌层，子宫肌层和绒毛之间欠缺蜕膜组织)。其发生机制可能和受精卵植入部位的子宫内膜损伤相关。子宫内膜间质受卵巢激素在孕早期的作用出现蜕膜化，绒毛植入蜕膜化的子宫内膜或蜕膜中，形成子宫胎盘血液循环。如果子宫蜕膜原发性发育不完好或是出现损伤，减少了蜕膜海绵层，促使绒毛膜在子宫肌层直接附着。

既往剖宫产手术史，特别是多次剖宫产史是引发凶险性前置胎盘的重要影响因素。若孕产妇存在前置胎盘，则胎盘植入风险可伴随剖宫产频次增加而有所提高，此外，患者年龄、产次、子宫畸形、吸烟、子宫手术史、相邻两次妊娠相隔时间较短等均是前置胎盘的危险因素。

3.临床治疗

现阶段，以剖宫产方式对前置胎盘患者结束妊娠，有文献报道提出，凶险型前置胎盘患者在采取剖宫产术式终止妊娠时，建议为择期手术，并避免急诊手术，旨在做好充分的术前准备，实现理想的治疗效果。由于前置胎盘术中存在显著的子宫切除及出血风险，会对母婴结局造成不利影响，故此必须高度重视术前准备工作，可通过超声以及磁共振成像检测手段，评估患者前置胎盘类型，分析是否有植入，以及植入范围和深度等，判断是否属于凶险型前置胎盘等。同时联合多个相关学科进行术前讨论，综合评估手术开展风险，制定针对性的抢救方案及处置细节，适时终止妊娠。多学科主要包括妇产科医师，尤其是有丰富妇科盆腔手术经验的医师；血库人员，事先配备多种血液成分，以应对手术期间发生出血的情况；技术娴熟的麻醉科医师，熟悉相关手术麻醉操作，以应对手术时可能引发的各种紧急情况；泌尿科医生，尤其是了解膀胱切除和修复的外科医师；还有介入放射科医生，当前盆腔动脉栓塞已逐步运用至凶险型前置胎盘的临床治疗中。

3.1终止妊娠时机

择期的剖宫产手术和急诊手术相较，其应用于凶险型前置胎盘治疗中能够缩短手术时间，减少并发症的发生风险，降低lCU住院率。合理选择终止妊娠时机对凶险型前置胎盘患者有着积极意义，其对孕产妇以及围产儿结局起到重要影响。有文献报道表示，在35周后，至少有90%的患者发生胎盘粘连出血，有学者表示，在妊娠34周进行剖宫产是一个可选方案，比35周更为良好，但这项研究缺乏充分的循证医学证据。当前还有研究认为，为了预防采取紧急手术，控制并发症发生风险，安排该病患者在34-35周进行剖宫产手术较为可行。关于终止妊娠时机的选择还待通过更多的临床研究进行深入分析。

3.2麻醉方式选择

目前关于麻醉方式选取尚存在争议性，美国麻醉师协会建议将全身麻醉作为首选，但有国外分析认为硬膜外麻醉可能适用性更高。不管是选择哪一类麻醉方式，均需要通过大口径的静脉通道以允许快速输注晶体及血制品，并需进行血流动力学监测，充分利用高流量灌注抽吸设备，避免血栓栓塞的发生，以防出现神经压迫等。

3.3术中风险：在手术过程中可能会导致膀胱损伤，凶险型前置胎盘伴胎盘植入较易对患者膀胱造成影响。穿透性胎盘侵入膀胱会导致膀胱撕裂，可能需进行部分或完全切除。术前膀胱镜下安放输尿管支架管有助于降低输尿管损伤的概率。

3.4手术方式选取

是否对患者进行子宫切除取决于胎盘植入情况、临床条件、术者临床经验与患者个人意愿。在现阶段，临床中尚缺乏统一的临床处置指南，需要根据实际情景进行个体化处理。在进行保守手术治疗时，可能会引发感染、出血、弥散性血管内凝血等并发症，需要再行剖腹探查。

4.结论

综上所述，如何有效治疗高风险前置胎盘是目前临床所面临的挑战和考验，是当前公认的棘手问题之一。前置胎盘严重危及母婴安全，在产前应进行明确诊断，完善围生期准备，在予以终止妊娠前可通过多科室协作，根据不同个体的实际情况选择针对性、个体化的治疗方式，制定科学合理的手术预案，以保障母婴安全，实现良好预后。