400例颅脑损伤法医精神病鉴定案例分析

400例颅脑损伤法医精神病鉴定案例分析

沈小琴 广东华民司法鉴定所 广东省汕头市 515000

【摘要】目的：探讨颅脑损伤法医精神病鉴定的经验体会。方法：分析400例颅脑损伤精神病案例，按照格拉斯哥昏迷量表（GCS）分组，分析结果。结果：颅脑损伤严重程度不同，其症状表现也不同，轻度颅脑损伤以神经症样综合征居多，中度损伤主要为神经症样综合征及人格改变，重度损伤除了人格改变以外还容易出现轻中度智能减退。结论：颅脑损伤严重程度不同，其鉴定结果存在较大差异。

【关键词】颅脑损伤；智能减退；法医精神病鉴定；精神障碍

颅脑损伤法医精神病鉴定的目的与就医不同，且颅脑损伤的程度及部位均存在较大差异，外加脑功能及结构复杂，这些因素都增加了颅脑损伤法医精神病鉴定的难度^[1]。现对400例颅脑损伤法医精神病鉴定案例进行分析，总结鉴定过程中的注意事项及鉴定结果特点如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取资料完整、按照法定程序进行鉴定的400例颅脑损伤鉴定案例，均完成颅脑损伤鉴定，总结所有案例，对完成鉴定的资料结果进行分析。其中367例为交通事故，33例为高处坠落或打架。所有案例均既往无精神病病史或颅脑外伤史。

1.2 方法

颅脑外伤严重程度：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分评估，评估标准：①当评分为13-15分时判断为轻型脑外伤；②当评分介于9-12分时为中型脑外伤；③当评分≤8分时判断为重型脑外伤。

鉴定结果参考《人体损伤致残程度分级适用指南》及《CCMD-3》，分为器质性智能减退及器质性精神障碍，前者包括重度、中度、轻度及边缘智能减退；后者包括持续植物状态（意识障碍）、精神病性症状、人格改变、解离（转换）综合征、情感障碍综合征、神经症样综合征。

1.3 观察指标

观察鉴定时不合作例数及构成比、不同损伤严重程度的症状。

2结果

400例中193例在鉴定过程中有不合作表现，构成比48.25%（193/400）。轻度、中度颅脑损伤少见器质性智能减退，重度多见轻度、重度智能减退，见表1。轻度颅脑损伤多见神经症样综合征，中度多见神经症样综合征及人格改变，重度多见人格改变，见表2。

表1 器质性智能减退分布

表2 器质性精神障碍分布

3讨论

颅脑损伤严重程度不同，其精神障碍分布也随之不同。神经症样综合征以对噪音敏感、烦躁、失眠、记忆力减退、头昏、头疼等为主要表现^[2]。神经症样综合征在精神障碍中最为常见，轻度颅脑损伤最多，重度颅脑损伤最少，可见神经症样综合征是轻型颅脑损伤的主要后遗症，颅脑受损越严重则发生率越低。人格改变主要表现为道德感下降、对亲人漠不关心或亲情减少、生活懒散、偏执、行为冲动、易激惹等。从表3中可见随着颅脑损伤不断加重，其发生例数也不断增多。颅脑损伤的严重程度会影响人格改变及神经症样综合征的发生趋势，损伤程度越严重则伤残等级越高的风险越大^[3]。

器质性精神障碍中，持续植物状态（意识障碍）、精神病性症状、解离（转换）综合征及情感障碍的占比均相对较低。持续植物状态（意识障碍）共计2例，均为重度颅脑损伤，其构成比很低。精神病性症状1例，为中度颅脑损伤，为被害妄想，妄想影响行为，未见泛化明显趋势，无思维形式障碍，无幻觉，这与精神分裂症的症状特点存在明显的差异。颅脑损伤涉及脑内多个部位，但很少出现幻觉、妄想等精神病性症状，其原因可能在于精神分裂症等被公认为与5-羟色胺、多巴胺等神经生化改变有关，而颅脑损伤很少引起这些改变，由此表现出二者症状不同

^[4]。

就智能减退上，轻度颅脑损伤很少出现智能减退，本文仅1例轻度颅脑损伤出现轻度智能减退；中度同样比较少见智能损伤；重度颅脑损伤则比较常见智能损伤，主要是轻度及中度智能损伤，少见重度智能损伤，整体而言颅脑损伤较少引起智能缺失。伪装智力缺损比较常见，被鉴定人时常出现伪装智能差的情况，二项必选数字记忆测验（BFDMT）是当前常用的量化筛查伪装认知障碍的工具，信效度良好，但时常有人以各种理由拒绝、终止该测验。图形必选记忆测验（FGMT）较少受到智力水平及文化程度的影响，各项指标在辨别伪装颅脑损伤认知障碍方面的信度及效度良好。事件相关电位中，P300与情感及记忆关系紧密，P300的潜伏期提示了大脑识别刺激时对事件编码、分类、识别过程中处理复杂事件的程度及速度，可以较为全面地反映大脑高级思维活动，且可以最大程度地减少量表评估时主观因素造成的干扰；P300的波幅表明认知过程中大脑神经电生理的改变，可评估人类对信息的感受能力及资源投入理解程度^[5]。P300潜伏期可反映综合反映不同脑区的所有功能，并不针对特定脑区或某种感知，因此P300潜伏期可以比较全面地综合评价认知功能。综上，鉴别伪装智能减退时，综合运用BFDMT、FGMT及客观检查可明显提高鉴别效果的准确性。

综上所述，颅脑损伤严重程度不同，其鉴定结果存在较大差异。

参考文献

[1] 米静雅,刘宁国,董贺文,等. CT影像诊断在颅脑损伤法医检查中的应用价值[J]. 复旦学报（医学版）,2021,48(3):330-336.

[2] 何勇,徐义民,洪亮,等. 149例颅脑损伤法医学鉴定分析[J]. 皖南医学院学报,2019,38(5):468-470.

[3] 江红霞,林勇,濮正平,等. 法医精神病伤残鉴定智能损害案例中血清微量元素的特点分析[J]. 中国卫生检验杂志,2021,31(8):998-1000,1010.

[4] 夏明军. 1675例颅脑损伤法医精神病鉴定案例分析[J]. 中国农村卫生,2020,12(20):38-39.

[5] 张运阁,李春晓. 颅脑外伤后P300应用与认知功能障碍的相关性研究[J]. 中国司法鉴定,2020(6):86-90.