结肠造口坏死并狭窄一例

结肠造口坏死并狭窄一例

尹国庆 1 潘少杰 1

1 山东第一医科大学附属青州市人民医院 262599 1 山东潍坊益都中心医院 262550

患者孙某，男，76岁。确诊直肠癌1年，拟行手术入院。患者1年前因便血入院，肠镜提示直肠距肛门约8cm见一约3/4环周不规则溃疡，边不清，底污秽，表面粘膜糜烂，结节、出血，镜检3块，出血多。肠镜病理提示：（直肠粘膜）腺癌。患方选择保守治疗。本次因近半月排便不畅，肛门部坠胀、排便不尽感入院，患者既往右肾切除手术史，高血压病史5年，无酗酒史，吸烟史20年，已戒烟2年。入院查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常，腹部无压痛，未扪及包块，肠鸣音听诊正常。术前CT提示直肠癌并梗阻，双肺微结节灶、钙化灶，支气管炎、肺纤维化灶，肝脏占位考虑转移瘤。盆腔MRI提示直肠癌并周围肿大淋巴结。CEA：9.0 ng/ml。直肠指诊：肛门外观正常，肛门括约肌松紧可，距肛门约7cm扪及肿瘤下缘，环形狭窄食指不能通过，活动较差，指套退出染血。完善术前准备，行全麻下腹腔镜辅助直肠癌切除乙状结肠造口术（Hartmann术式）。

手术过程:常规肿瘤切除及区域淋巴结及脂肪组织清扫包括253淋巴结，术中在保留左结肠血管不慎出血，出血影响术野无法准确判断，考虑静脉出血。钛夹止血。在左髂前上棘与脐连线中外1/3位置，圆形切除皮肤，直径约3cm。切开肌肉筋膜，分开腹内斜肌及腹横肌，切开腹膜入腹。乙状结肠近端提出造口。

术后第1天，常规给予营养，补液，补充水电解质，术后第3天开始发现造口肠管颜色变黑，肠壁变薄等坏死表现（图1）。遂给以输血、白蛋白、低分子肝素钠5000iu，q12h，皮下注射，罂粟碱注射液30mg，q8h,静滴。治疗过程中患者一直没有明显腹膜炎征象，请教院外专家会诊，认为手术时机不佳，建议观察保守治疗，术后14天出院。术后约40天左右因造口狭窄再次入院（图2），当时方案可行原造口扩大结肠外提重新固定或横结肠双腔造口，经讨论后选择横结肠双腔造口，原造口未处理，术后患者恢复顺利。二次手术后约2个月后原造口愈合（图3）。

图1 图2 图3

讨论：乙状结肠造口作为解决远端梗阻或不能接受大创伤又需解决肠道通常病人在普外科中经常用到，本例病人可能术中止血时影响了肠管血运供应，结合本例病人教训，术前要明确结肠单腔造口还是双腔造口，造口位置选择合适，注意避免腰带部位造口，造口大小合适，太小可能造成狭窄太大可能造成造口旁疝。另外造口肠管避免张力太大，避免提出肠管时扭转，造口肠管缝合固定式避免缝扎肠管边缘动脉影响血供^[1]，术中如果认为肠管血供不良，应毫不犹豫切除血供差肠管，做到不留遗憾。

参考文献

[1]高志清,马龙洋.结肠造口并发症的处理和预防[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2011,5(04):426-428.

作者简介：尹国庆（1981年），男，汉族，山东潍坊，主治医师，硕士研究生，主要研究方向：胃肠肿瘤，普外科常见疾病。

通讯作者：尹国庆，E-mail:877284057@qq.com,Tel:13562698070.