胸痛中心建设下1例院外心脏骤停行PPCI的急救护理

胸痛中心建设下 1例院外心脏骤停行 PPCI的急救护理

杨小玲

兰溪市人民医院 321100

【摘要】 目的：分析1例成功抢救院外心脏骤停ROSC后行PPCI患者的急救护理方法，为临床急性胸痛患者及心脏骤停患者的救治提供参考，总结经验。方法：对本例急性心肌梗死后院外心脏骤停患者经医护团队紧密协作，在高质量CPR和反复除颤下ROSC，予行PPCI，术前在急诊科给予及时有效地护理治疗干预措施，术后给予系统的治疗护理，观察急救治疗护理效果，总结经验。结果：通过团队协作和全流程规范的急救护理，使患者病情平稳，恢复良好，康复出院。结论：在胸痛中心建设下，实施有效的治疗护理干预措施，使院外心脏骤停患者ROSC，一键启动导管室，及时有效开通闭塞血管，以及复苏后的精心治疗护理，各环节无缝衔接是患者抢救成功的关键。

【关键词】胸痛中心 急救 PPCI 心脏骤停

【Abstract】Objective: to analyze the first-aid nursing of one patient with acute chest pain and cardiac arrest after cardiac arrest ROSC. Methods: The patients with sudden cardiac arrest outside hospital after acute myocardial infarction were treated with PPCI under high-quality CPR and repeated defibrillation ROSC. The patients were given systematic treatment and nursing after operation. Results: through the team cooperation and the whole process standard first aid nursing, the patient condition is stable, the recovery is good, the recovery is discharged from hospital. CONCLUSION: under the construction of chest pain center, effective treatment and nursing intervention measures should be carried out to open the occluded blood vessel in time, make ROSC and one-button Start Catheter Room in patients with sudden cardiac arrest out of hospital, as well as meticulous treatment and nursing after resuscitation, the key to the success of rescuing patients is the seamless connection of all links.

【keywords】chest pain center, emergency PPCI CARDIAC arrest

急性心肌梗死( AMI) 起病急、病程快，随时可发生心功能不全及各种恶性心律失常而导致心脏骤停死亡。尤其是急性广泛性前壁心肌梗死^［1］。STEMI发病早期心律失常较为常见，且与预后密切相关，院前发生的VT及VF是心脏性猝死的主要原因。早期再灌注治疗可减少室性心律失常和心血管死亡风险^［2］。我院于2020年10月2日收治一位因急性心肌梗死引起的院外心脏骤停13分钟，经院内心肺复苏反复除颤ROSC后行PPCI，12后天康复出院的患者。现报告如下：

1病例介绍：

患者，男，37岁，于2020年10月2日18时许，运动后突发胸闷、胸痛、心前区不适，胸痛持续，休息后未缓解，伴肩背部放射。突发晕厥，家属即送来我院急诊，运送途中约18时50分许发现意识丧失、呼之不应。19时03分到达急诊科，入科时患者神志不清，无大动脉搏动无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈软，颈静脉无怒张。立即予胸外心脏按压，气管插管，机械通气，心电监护，建立静脉通路，肾上腺素1mg/4分钟静推一次，采血等。19:09分，心电监护显示室颤，立即予双相波150J电除颤。后续室颤反复发作，于双相波200J电除颤3次，于19:30分恢复自主心律，HR：68次/分，BP：87/67mmHg，R:15次/分，SPO2：96%。立即予床边心电图等检查，考虑急性前壁ST段抬高型心肌梗死。2020-10-02 19:40 TNT(胸痛专用) 肌钙蛋白 0.027 ng/ml。心梗二项(胸痛专用) 肌酸激酶同工酶 2.57 ng/ml，肌红蛋白 1408.00 ng/ml。 血气分析（急诊床边） pH值 7.12 ，二氧化碳分压 31 mmHg，氧分压 243 mmHg，碳酸氢根 10.1 mmol/L，钾 3.0 mmol/L，钠 146 mmol/L，离子钙 1.12 mmol/L，血乳酸 15.00 mmol/L。予去甲肾上腺素升压，补液纠酸等治疗。行床边心超检查，提示心尖部室壁运动减弱（心梗？）。予留置胃管，行一包药鼻饲。 19:40分经家属签字同意，予急诊PCI治疗。多体位造影见：右冠优势型：左主干无明显狭窄，前降支中段全闭，回旋支无明显狭窄；右冠近段40%狭窄。予行两根导管冠脉造影术，血栓抽吸术，前降支PCI术。术中患者出现室速，予以150J电复律1次，成功复律。行PPCI术后转入ICU进一步治疗。

患者既往有“高血压病”史7年余，规则口服降血压药，血压控制一般，无其他病史，诊断：1.急性前壁心肌梗死 2.KillipIV级 3.呼吸心跳骤停 4.心源性休克 5.呼吸衰竭 6.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染 7.葡萄球菌性肺炎 8.心脏停搏复苏成功 9.高血压病2级（极高危） 10.缺氧缺血性脑病

2020-10-03 01:31，危急值内容：2020-10-03 心肌标志物(急) 超敏肌钙蛋白T >10.00 ng/ml，予去甲肾上腺素等维持血压、机械通气，抗血小板，抗凝，稳定斑块，改善心肌代谢，营养支持，抗感染，目标体温管理等心肺复苏后治疗，于10月9日成功拔除气管插管。10月11日转心内科病房。2020-10-12心肌标志物(急) 超敏肌钙蛋白T 1.49 ng/ml。于10月14日康复出院。一周后随访，患者恢复良好。

2讨论

2.1早期识别CA并行高质量的CPR是患者救治成功的基础。

心脏骤停常出现在STEMI发病后很早阶段，多发生在院外^［2］。患者送入急诊时预检分诊护士及时识别患者心脏骤停，并立即予CPR，转运至复苏区，为患者赢得了宝贵的2-3分钟。继续对该患者予持续高质量CPR,肾上腺素1mg/4min静推一次。高质量心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是提高心脏骤停（cardiac arrest，CA）患者生存率的关键 。施救者在达到指南所界定的主观努力指标（如按压频率100 ～ 120次/min、按压幅度≥ 5 cm、保证胸廓充分回弹、尽量减少按压中断时间、避免过度通气等）的基础上^[3] 。予每2分钟轮换一次按压员，如感觉疲劳可提前轮换^［4］来保障高质量的CPR。每2分钟评估患者心律，未识别到可电击心律，予以规范使用肾上腺素，1mg/3-5min静推一次。《2015指南更新》建议：当出现因不可电击心律引发的 CA 时，应尽早给予肾上腺素^［5］。同时给予肾上腺素和高质量的CPR可以提高生存率^［4］。

2.2早期识别可电击心律，早期除颤

急性 ST段抬高型心肌梗死（ST‑segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。^［2］室性心律失常是STEMI最为常见的心律失常，导致血液动力学障碍的VT及VF发生率约占6%~ 8%^［2］。在CPR至8分钟时，评估到患者心律为室颤心律，立即予双相波150J电除颤。后续在ROSC前共3次识别到室颤心律，均予双相波200J电除颤。使用厂商推荐的能量做首次除颤是合理的。 如不知厂商推荐能量,则用最大剂量是合理的^［6］。每2分钟评估心律，以及时发现可电击心律。护士能正确识别患者心律，及时除颤是非常关键的。这依赖于对急诊护士的不断培训与学习，使得护士掌握了常规心电图识别的能力和除颤的操作技能的熟练掌握。

2.3正确提供病史

患者运动后突发胸闷、胸痛、心前区不适，胸痛持续，休息后未缓解，伴肩背部放射。突发晕厥，送至我院途中突发意识丧失，心跳呼吸骤停。STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过 10~ 20 min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状^［2］。该患者病史明确，患者家属能正确、详细地提供患者的病史，为医生的快速诊断提供有力的证据，推进了下一步的治疗护理措施，也缩短了患者的抢救时间。

2.4在胸痛中心建设下，团队高效配合，流程规范。

从高质量CPR，高级气道建立，到有效评估心律，快速除颤，再到完善术前准备，完成安全转运至血管开通全流程，都体现了医护紧密合作，团结一致为患者抢救生命的团队精神。胸痛中心是通过多学科（包括急救医疗系统、急诊科、心内科、影像学科、胸外科、消化科、呼吸内科、皮肤科等相关科室）合作，整合院内外相关技术及力量为急性胸痛患者提供快速治疗通道。胸痛中心的各阶段救治流程均需在护理团队的积极配合下完成，护理团队在“胸痛中心”中发挥着必不可少的作用^［7］。患者入院询问病史后，即按胸痛患者救治流程实施各项措施。对疑似 STEMI 的胸痛患者，应在 FMC后10 min内记录12导联心电图^［2］。当患者ROSC后立即予第一次床边心电图检查，高度怀疑急性前壁ST段抬高型心肌梗死时，医嘱予心梗一包药口服。STEMI 的主要原因是冠状动脉斑块破裂或侵蚀诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要^［2］。患者气管插管状态，护士立即采取留置胃管，将一包药碾碎后从胃管中注入药物，并用温开水30ml冲管，再将胃管夹闭，以将药物完全注入胃内，保证药物足量使用，尽量缩短门药时间。在胸痛中心建设改进下，多学科协作，夜间保证20分钟启动导管室，使用专用谈话手册提高了与家属的有效沟通，缩短谈话时间。护士直接办住院等流程优化都为患者开通血管缩短了时间，提高了抢救成功率。

2.5安全转运的有效实施

急诊危重症患者院内安全转运是抢救危重症患者的重要环节和基本保障，成功转运对降低急诊危重症患者病死率有积极意义^［8］。针对该患者，转运由一名高年资医生，一名高年资护士，一名低年资护士，一名工人完成。在转运前做好充分准备：充分评估；仪器设备的准备（包括转运呼吸机、转运监护、除颤仪、微泵、便携式吸引器、氧气钢瓶）；转运药品的准备（转运用急救药箱）；路线的准备（胸痛建设标准路线）；转运前的有效沟通（包括家属的知情告知，介入室的沟通）；转运人员的准备（除了医护人员和工人，还包括保安利用对讲机呼叫路线内保安在电梯口提前准备）。在转运过程中，护士严密监测病情变化，尤其是心律的变化，以及时发现心律失常，正确应对处理。

2.6及时有效地予PPCI术,开通血管

院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者,致命性心律失常或心脏骤停^［2］都是直接PCI的适应症。目前行直接经皮冠状动脉介入治疗 ( PCI) 为公认最佳治疗手段。 患者接受 PCI 治疗越及时, 救治成功率及预后越好 。据文献报道, 急诊介入治疗每推迟 0.5 h,患者病死率可增加 5% 以上^［9］。 该患者急诊行“两根导管冠脉造影术，血栓抽吸术，前降支PCI术” 。因病变血管范围长，且病变血管呈弥漫性病变，开通血管相对困难，故从患者ROSC到血管开通用时78分钟。D-to-B时间为105分钟，虽然时间延长，但血管成功开通，最终患者恢复良好。

2.7心肺脑复苏后治疗

心脏骤停后护理是生存链的关键组成部分，需要一个全面的、结构化的、多学科的系统，需要持续实施以达到最佳的患者结果^［4］。STEMI患者无论是否接受再灌注治疗，均建议收住冠心病监护病房（coronary care unit，CCU）进行持续的病情监护、治疗和专科护理，尽早启动心脏康复^［2］。患者PPCI术后收到重症监护病房进一步治疗。24小时进行生命体征监测和各项指标监测，予亚低温治疗护理，药物治疗，镇静镇痛治疗护理，控制并发症治疗护理等一系列治疗护理措施，使机体恢复脑功能及其他各系统功能。医护人员对还该患者出院前做了详细的康复治疗计划和出院指导。《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》提出：STEMI患者出院前，应根据风险评估结果制定详细、清晰的出院后随访计划和指导，包括药物治疗的依从性和剂量调整、心脏康复、饮食和心理干预、戒烟计划等。以改善患者的生活质量和远期预后^［2］。

3小结：

3.1在胸痛中心建设下，确保了急救护理的准确性、 持续性,规范化的救治护理流程优化了急诊反应时间, 通过规范化护理、 一键启动导管室等缩短了直接 PCI 时间, 有助于D-to-B 时间减少，提高救治生存率, 改善预后^［9］,使患者获益。

3.2院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者（包括未确诊，但高度怀疑进行性心肌缺血者），均应尽早通过院前急救系统转运到心导管室全天候开放的胸痛中心医院接受治疗^［10］。我国胸痛中心管理模式处于初步阶段, 特别是县市级医院，还应加强民众健康教育,教育民众在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至 FMC 的时间,在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI患者的预后^［11］。

3.3在胸痛中心建设下，医护紧密配合，实施有效的治疗护理干预措施，使院外心脏骤停ROSC，及时有效开通闭塞血管，以及复苏后的精心治疗护理，各环节无缝衔接是患者抢救成功的关键。

3.4下一步改进：当高度怀疑因急性胸痛引起的心跳呼吸骤停患者入院时，即应边心肺复苏，边完善术前准备，并竭尽全力尽快将患者送入介入室行PPCI术。AED 在电击决策的安全性与有效性两个临床核心指标上是可靠的^［12］。故CPR时可使用AED电极片和转运心肺复苏机，以方便转运途中行CPR+除颤术。通过全流程的改进来进一步缩短D-to-B时间，提高患者抢救成功率。

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