妊娠糖尿病的筛查和管理

妊娠糖尿病的筛查和管理

王东梅 李美玲 梁良 王玉明 * （ 通讯作者 ）

昆明医科大学第二附属医院 650032

妊娠糖尿病（GDM）带给母亲短期的产前和围产期风险，如先兆子痫，原发性剖宫产，早产，羊水过多，带个婴儿，包括巨大儿，新生儿低血糖，肩难产，产伤，新生儿呼吸问题，高胆红素血症，低钙血症和强化新生儿护理。由于这些原因，重视GDM是非常重要的，因此本综述的目的是涵盖与GDM有关的广泛的临床问题，包括妊娠糖尿病的风险因素、妊娠糖尿病现在和以后的健康问题、筛选GDM、GDM背后的病理生理学、GDM的管理、产后筛查。

一、妊娠糖尿病的风险因素

众所周知，发生GDM最大风险的女性是那些有葡萄糖耐量不良或过去妊娠糖尿病史的患者，曾经孕育巨大儿或胎龄较大的婴儿，患有多囊卵巢综合症或患有糖尿病的一级亲属。GDM的患病率随着25岁的年龄增加而增加。

1、种族

种族是GDM的重要危险因素，国外报道亚洲，太平洋岛民，北非和西班牙裔女性患病率普遍高于非西班牙裔白人女性。

2、超重或肥胖

孕前超重、肥胖也是所有种族及族裔群体的强大风险因素。亚洲女性患GDM的风险较高，即使是BMI正常的妇女也是如此。在怀孕的早期和中期体重增加，同样增加了发生妊娠糖尿病的风险。有报告指出：迫切需要一个持续的，循证的方法来支持妇女健康地生活，包括在怀孕前后实现正常体重指数[1]。

3、体力活动

一些综述和荟萃分析显示，妊娠期间体力活动增加的孕妇与久坐的对照相比，发生GDM的风险降低约50％。

4、营养

与正常糖耐量的女性相比，患有GDM的女性平均获得的碳水化合物能量百分比较低，脂肪能量百分比较高，饱和脂肪和反式脂肪摄入量的百分比较高会增加GDM发展的风险。氨基酸似乎通过调节胰腺的内分泌功能在胰岛素抵抗的发病机理中起重要作用，动物蛋白摄入量与GDM风险正相关，而植物蛋白摄入量呈负相关，用动物蛋白质中5％的能量与植物蛋白质中的能量相比，风险降低51％[2]。

5、维生素D

在怀孕期间应该给予足够的维生素D补充剂，因为它对骨骼和矿物质代谢具有经典益处。但维生素D缺乏的妇女与维生素D正常的妇女相比，妊娠糖尿病的发生率并无差异，且维生素D的替代并未显着改变妊娠糖尿病患者的变化[3]。

6、妊娠期糖尿病的心理方面

妊娠糖尿病心理应激已被认为是GDM发展的另一个新的风险因素。心理压力和负面情绪与GDM有关，并且已被证明会导致妊娠期唾液皮质醇水平升高，这可能会影响葡萄糖水平。与无妊娠糖尿病的女性相比，妊娠期糖尿病患者发生围产期或产后抑郁的可能性增加两倍，近三分之一女性患有近期妊娠糖尿病发生产后抑郁。

二、妊娠糖尿病现在和以后的健康问题

高风险妇女的早期GDM诊断仍与不良妊娠结局相关，包括早产，剖宫产和妊娠期高血压疾病，巨大儿，大于胎龄，新生儿重症监护入院和死胎。母体葡萄糖容易穿过胎盘，因此母体高血糖导致宫内高血糖症，其诱导胎儿高胰岛素血症并可能改变胎儿的生长和未来代谢，GDM与晚年发生T2D的风险增加有关。

治疗GDM患者时，医务人员担心药物对胎儿的影响，医疗管理可能会受到影响，通常不会考虑产前，产期和产后期的血流动力学变化及其对心血管系统的影响。预防GDM可能对母婴都有重大的短期和长期健康后果。

三、筛选GDM

2008年发表的高血糖和不良妊娠结局（HAPO）研究证实了母亲血糖水平与围产期结果之间的关系。根据这项研究，2010年3月，国际糖尿病和妊娠研究协会（IADPSG）提出了一套新的统一标准，用于诊断GDM。在发展中国家筛查GDM往往不是经常进行，而且在应用的地方，筛查方法并不统一。筛选模式不仅在国家之间，甚至在相同的服务中也有所不同，国际上尚未达成共识推荐的筛查和诊断GDM的方法。

通常认为没有足够的证据可以推荐在妊娠24周之前筛查和治疗妊娠期糖尿病，根据现有证据，GDM的普遍筛查必须在24周后进行，毫无疑问或争议。在临床工作中，值得在妊娠头三个月测试血糖以排除明显的糖尿病。

孕妇建议采用以下程序：第一次产前检查应排除孕前糖尿病。HAPO，是一项大型多中心多国流行病学研究，研究的数据为GDM建立新的诊断标准，IADPSG建议在妊娠24-28周时，负荷（75gOGTT）的血浆葡萄糖水平，空腹血糖水平为5.1mmol/L（92mg/dL），1小时水平10.0mmol/L（180mg/dL），或2小时为8.5mmol/L（153mg/dL）作为诊断GDM的标准，如果测试值中的一个或多个值等于或超过阈值，则诊断GDM。

两步法:先做50g葡萄糖负荷试验进行初步筛查,即口服50g葡萄糖，1h后抽血化验血糖，若血糖水平>=7.8mmo/L为异常,异常者需进一步做75g或者100g糖耐量试验(OGTT)进行确诊，测定空腹血糖(FBG)、1h、2h和3h的血糖水平,正常值分别为5.6mmo|/L、10.3mmo/L、8.6mmo|/L、6.7mmo/L,其中两项或两项以上超出正常值即可诊断为GDM。NIH指出。

目前仍有待澄清的是，更严格的GDM诊断标准是否确实有助于发现未来发展为DM风险更高的其他个体，目前的政策包括和跟进具有上述糖耐量异常形式的孕妇，从长远角度来看，可能是一个有益的变化，不管能否准确预测发生糖尿病的风险。此外，根据葡萄糖耐量差异对患者进行分层可能允许开发出最适合每组患者的成本有效的管理方法。

在妊娠24-28周时，有研究报道FPG的AUC显着高于GA和HbA1c，不支持将GA用作GDM的筛查工具，但GA可用于反映GDM孕妇最近的血糖控制，评估糖化白蛋白的水平可以更好地控制孕妇的血糖。糖化白蛋白水平可以用酶的方法很容易和准确地进行测量，因此可以在不预先处理的情况下对其进行测量，这将鼓励更广泛的使用。还需要进一步的研究来证实糖化白蛋白作为妊娠期血糖控制的标志。

四、GDM背后的病理生理学

在正常妊娠中，胰岛素抵抗和餐后血糖水平在孕中期开始增加，空腹血糖水平在孕早期降低，然后保持稳定。与未怀孕状态相比，怀孕的特征在于炎性分布改变，在正常发育所需的促炎和抗炎细胞因子之间具有良好的平衡。

目前，GDM的病理生理学和相关的不良健康结果尚不清楚。有关炎症和其他可能与GDM相关的潜在标志物，并提供对病理生理学的见解可获得广泛的研究。促炎症和抗炎症标志物表达的不平衡可能直接导致葡萄糖稳态受损。炎症和生物标志物的研究为GDM妊娠结局的病理生理学和风险预测提供了重要的背景和进一步的见解。

五、GDM的管理

目前，IADPGS，ADA和内分泌学会建议对妊娠糖尿病妇女进行血糖自我监测，并提出以下目标血糖水平：毛细血管血糖水平和空腹血糖≤5.3mmol/，餐后1小时7.8mmol/l和餐后2小时6.7mmol/l。随着GDM适当管理的进一步证据不断出现，提供者将需要继续评估新的治疗方法的有效性和安全性，并制定指导方针，以便制定个性化的计划来管理每个患者的GDM，在进行制定可通过以下四个方面：1、营养干预，2、身体活动干预，3、心理干预，4、药物治疗。

六、产后筛查

与妊娠期糖耐量正常者相比，妊娠期糖尿病患者发展为2型糖尿病的风险增加。因此，在出生后对GDM妇女的管理至关重要，应重点关注产后和长期筛查。在产后6周到6个月之间筛查2型糖尿病患者是非常重要的。

GDM的诊断和管理的血糖控制的基石。然而，由于临床实践缺乏统一的管理，需要重点推广适用于低资源环境的GDM筛查和管理通用指南。随着GDM的发病率持续上升，GDM的管理选择将会继续存在。

References:

[1]. Padayachee, C. and J.S. Coombes, Exercise guidelines for gestational diabetes mellitus. World J Diabetes, 2015. 6(8): p. 1033-44.

[2]. Bao, W., et al., Prepregnancy dietary protein intake, major dietary protein sources, and the risk of gestational diabetes mellitus: a prospective cohort study. Diabetes Care, 2013. 36(7): p. 2001-8.

[3]. Asemi, Z., M. Karamali and A. Esmaillzadeh, Effects of calcium-vitamin D co-supplementation on glycaemic control, inflammation and oxidative stress in gestational diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Diabetologia, 2014. 57(9): p. 1798-806.

通讯作者： 王玉明，男.科室：检验科，职称： 主任医师/教授出生年月：1966年7月，民族： 籍贯：云南丽江，学历： 博士，研究方向： 临床生化及分子生物学 单位： 昆明医科大学第二附属医院邮编： 650032.邮箱： 576525892@qq.com

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