1例妊娠合并心脏病孕妇产程中实施导乐顺利分娩的个案分享

1 例妊娠合并心脏病孕妇产程中实施导乐顺利分娩的个案分享

张嫣

南方医科大学珠江医院，广东 广州 510282

摘要：总结了一例产妇在产程中实施导乐分娩的护理措施。护理要点有:全程导乐陪伴分娩，生命体征的严密观察，非药物镇痛的应用，产程中尿潴留的护理，饮食的指导等；思考此个案，在产程中如何对产妇进行规范的饮食管理。

关键词：导乐分娩；护理；心功能1级

导乐分娩是一种以产妇为中心的产时医疗服务模式，在整个产程中，由一位有助产经验的女性给产妇以持续的心理、生理及感情上的支持，在这种情况下再配以安全有效、无创的镇痛措施使产妇有一个满意安全的分娩经历和结果，因其支持和促进自然分娩，保障母婴健康而被倡导。本例产妇孕期B超提示二尖瓣、三尖瓣返流，常出现心悸、胸闷等症状，实施导乐后顺利分娩，未发生产后并发症，现将此案例的临床护理过程分享给大家。

1.病例介绍

患者朱某某，30岁，孕2产0，停经38+4周 ，宫颈环扎术后6月，下腹坠胀感1天，于2018年10月17日入院。患者在本院定期产检，4月19日至24日因“宫颈机能不全”在我科住院，4月20日行宫颈环扎术，术后恢复好，无腹痛无阴道流血流液，6月19日患者诉孕期自宫颈环扎后，除日常必需活动外，均卧床休息，活动后感心悸，尤以饭后为著，心率活动后为 120-130次/分，平静状态下心率80-90次/分，行心脏彩超示：左房饱满，轻度二尖瓣返流，轻度三尖瓣返流，左室收缩舒张功能正常。7月12日行动态心电图示：显著窦性心率不齐，一过性窦性心动过速，偶发房性早搏，就诊心内科。9月19日孕34周患者在门诊拆除宫颈环扎线。孕前体重57KG，现体重77KG，身高165CM，BMI：20.9KG/M2。

孕妇专科检查宫高35cm，腹围：106cm，胎方位LOA，胎心音132次/分，未扪及规则宫缩，估计体重3500g。阴道检查：宫颈居中，质软，宫颈管消退60%，宫口未开，先露S-3，宫颈Bishop评分5分

查体：体温36.3°C,脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压122/82mmhg。

诊疗计划：严密产程观察及母胎监测，注意心率、胸闷及心悸情况，积极预防心衰

产程情况及出入量管理

产妇顺利分娩一活婴，Apgar评分：9-10-10，第一产程5小时，第二产程56分钟，第三产程4分钟，未发生产后并发症。10月22日 11：10 患者生命体征平稳，神志清，精神可，无胸闷，气促等症状，无胀奶，子宫收缩好，宫底位于脐下3横指，阴道流血少，能自行小便，予出院。出院3天电话回访，会阴伤口无红肿、渗液，伤口疼痛较前减轻，恶露量少于月经量。嘱其注意伤口卫生，加强营养，注意休息。

2.护理问题

1. 焦虑，与缺乏分娩知识有关

2. 疼痛，临产后，宫缩强调与频率越来越大

3. 有心衰的风险，妊娠后期子宫体积增大，导致血容量增加，心脏负担更重，孕期已明显感到胸闷，心悸，分娩时，骨髂机收缩明显，使血液大量涌向心脏，产妇容易出现心力衰竭

4. 尿潴留，与精神过度紧张、膀胱受压有关

5. 有感染的危险，与胎膜早破，产程中阴查有关

3.护理措施

3.1缓解焦虑情绪

3.1.1心理护理

实施一对一导乐分娩，耐心向产妇讲解分娩的相关知识，介绍医院环境，和诊疗计划，增加产妇对分娩的安全感，认真听取产妇的倾诉，针对性给予心理安慰，多传播一些快乐分娩的例子。

3.1.2家庭支持

让产妇得到家庭的关爱与重视，准爸爸积极参与到分娩过程中，在产妇疼痛时，言语上给予安慰、支持鼓励，教会准爸爸按摩方法，一起和产妇跳分娩运动操等。

3.2缓解疼痛

建立产妇疼痛评估表，实施导乐，采取以下措施，缓解疼痛 镇痛分娩可以减少经阴道分娩的疼痛及焦虑对血流动力学的不利影响。

3.2.1呼吸减痛

教会产妇在第一产程中使用，疼痛开始的时候，先由鼻子深深吸一口气，随着宫缩的节奏，开始慢慢吸气、吐气、反复进行，直到阵痛结束，慢慢恢复正常呼吸。

3.2.2分娩导乐仪

通过有效促使人体自身分泌镇痛阿片肽用于分娩镇痛，能降低产妇的分娩疼痛。

3.2.3黄豆袋疗法

将黄豆袋“Z”折叠放入微波炉中高火加热3分钟，将豆袋拿出来轻轻抖动使其均匀分布，再将枕套包住，放在产妇腰骶部。

3.2.4按摩

腰背部按摩法，让产妇放松，沿着产妇的脊柱两侧从骶部向上按摩，然后沿产妇躯干两侧向下按摩，也可使用按摩器具，按摩穴位，不时询问产妇舒适度，力度适中，速度轻缓。

3.2.5使用分娩球

根椐产妇意愿，评估产妇运动能力，助产士为产妇选择合适尺寸的分娩球，指导产妇在分娩球上坐一些运动，如上下晃动、左右转圈等。

3.2.6分娩运动操

助产士根据产妇体能，指导做一些摇摆骨盆的运动。如下蹲、摆跨、散步等，助产士、家属可以和产妇一起做，不断的从言语上鼓励、夸赞，让产妇树立分娩的信心。

3.3预防心衰的发生

妊娠32-34周后、分娩期、产后3天内心脏负担最重，这个阶段必须严密监护，预防心衰。

3.3.1产前

正常妊娠时，子宫体积增大，导致血容量增加，孕期应避免过度劳累，饮食合理，保证睡眠，自数胎动，如有胎动异常、胸闷、咳粉红色泡沫痰应告知医护人员。

3.3.2分娩期

专科医生评估该产妇心功能1级，胎儿体重估计3011g,胎方位LOT，宫颈中位，质软，宫颈管消退90%，宫口开1cm,产妇及家属意愿阴道试产，制订个性化分娩方案。第一产程采取非药物镇痛方法，（详见疼痛措施）严密观察生命体征和产程进展，注意产妇是否有心悸、气急、心率增快等心衰早期症状。分娩过程中连续心电监护及血氧监测，心脏病患者的胎儿容易发生胎儿窘迫，严密监测胎心音，第二产程时，避免长时间屏气用力，必要时行阴道助产缩短第二产程，胎儿娩出后，产妇腹部压砂袋，防止腹压骤降引起回心血量减少，第三产程预防产后出血的发生。

3.3.3产褥期

由于回心血量的增加，产后3天仍需积极预防心衰、产后出血、感染及血栓的发生。

产后密切观察生命体征及心功能变化，24小时压砂袋，持续心电监护24小时，监测24小时出入量，保证充足睡眠，可适当活动，饮食轻淡合理，多吃蔬菜水果，防止便秘，必要时可使用缓泻剂，避免用力排便，引起心力衰竭。心功能1-2级产妇72小时可以指导其进行母乳喂养。

3.4尿潴留的护理

(1)指导饮水，尽早排尿，让产妇自然放松，消除紧张导乐后没有再出现尿潴留的问题。(2)提供隐蔽的排尿环境，产程中采用自由体位，采取习惯的排尿姿势。(3)听流水声或温水冲洗会阴。(4)热敷及按摩膀胱区。按摩方法：将手置于产妇下腹部膀胱膨隆处，向左右轻轻按摩10-20次，再用手掌自产妇膀胱底部向下推移按压。(5)导尿。在进行导尿时，必须严格无菌操作，以防止病素、细菌进入尿道，引发尿路感染。插入导尿管时，动作要轻柔，防止对尿道粘膜造成损害。

3.5预防感染

(1)按照护理常规密切监测生命体征，发现异常及时通知医生。(2)阴道检查时严格按照无菌操作原则，减少不必要的内检，及时更换卫生垫。(3)尿管留置护理严格按照无菌操作原则。(4)遵医嘱使用抗生素、抽血监测感染指标。

4.护理体会

(1)导乐陪伴分娩是从宫口开3CM至分娩2小时结束，导乐者必须有责任心，有良好的沟通能力和观察能力。在第一产程帮助产妇减轻镇痛，可采用分娩镇痛仪、呼吸减痛法、分娩球、按摩等方法，生活上给予帮助和饮食指导，关心爱护产妇。心理上，对产妇给予安慰和鼓励；第二产程，指导产妇用力，给予情感支持，也可采用自由体位，让产妇感到舒适；第三产程中，言语中祝贺，协助早接触、早吸吮，减少产后出血的发生；产后2小时，观察生命体征及产后出血量，给产妇喂食，指导母乳喂养，宣传科学做月子的方法。(2)心功能1级的产妇，是可以经阴道分娩的，需要严密监测胎心音及生命体征，重视患者主诉，在输液过程中要注意滴速，积极预防产后并发症的发生。(3)护理过程中重视细节，如尿潴留、疼痛，有制订个性化的护理单等，定时评估，发现问题，给予措施。(4)在分娩过程中，重视了出入量的管理。进入产程后记24小时出入量，鼓励产妇进食，促进自然分娩。

5.总结与讨论

在产程中实施导乐陪伴分娩，是顺应现代社会的新的产科分娩模式，能降低剖宫产率，减少产后并发症，提高产妇满意度，促进自然分娩，是一项值得广泛推广的项目。

在整个产程中，有指导产妇进食，但感到困惑的是，到底产程中需要怎么吃，吃多少，吃什么？世界卫生组织明确指出分娩过程中应及时补充能量和液体，以提高产力，降低剖宫产率。在分娩过程中如何保障能量的补充，是否需要常规静脉补液，已成为国内外共同关注的一个问题。如何做产程中的入量管理，国内的研究还是比较少，需要深入研究。

参考文献

[1] 李燕娜，杨冬.等.妊娠合并心脏病患者孕产期管理[J]. 实用妇产科杂志，2015，31(6):401-403.

[2]陈红珍.产后尿潴留的发生原因及护理研究进展[J].护理研究2016，30（16）:1924-1927

作者简介：张嫣（1985.5-）女，汉，江西，本科，主管护师，研究方向：助产