了解胆道梗阻的超声诊断及鉴别诊断

了解胆道梗阻的超声诊断及鉴别诊断

张春梅

安岳县人民医院 四川安岳 642350

胆道梗阻属于急腹症，胆管发生阻塞后，胆汁无法正常进入人体肠道中，细菌可经特壶腹、经胆肠吻合口通道进入胆道，也可经血液和淋巴循环进入胆道，然后会加重胆道阻塞症状，病情严重可引发菌血症和败血症，严重可致患者死亡。引发胆道梗阻的良性疾病中胆道结石最为常见，化脓性胆管炎、硬化性胆管炎和胆管炎性狭窄均属于常见病因。引发胆道梗阻的恶性疾病有胰头癌、壶腹部肿瘤、胆管癌。早期鉴别良恶性病变对胆道梗阻患者临床疗效影响较大，恶性疾病发病时无特异性症状，至发病后期才会表现出明显症状，延误治疗会影响患者预后。超声技术在临床疾病诊断中占据重要地位，本文主要分析胆道梗阻的超声诊断和鉴别诊断。

1.胆总管结石

胆总管结石属于良性病变，临床中胆道梗阻多为胆总管结石疾病引发。根据超声声像图，当中管结石患者结石大小和胆道扩张程度成正比关系，肝内胆道重度扩张情况较为少见。胆道中上段结石容易被观察到，受到肠道气体影响，超声回声不稳定，观察胆道中下段结石所得声像图不够清晰，回声强度被弱化，质地软的胆总管结石很难被发现，临床中容易发生漏诊。胆总管下段结石，当使用超声探头进行45度方向逐渐增加压力时，结石偶尔会排到肠道当中，此时受到结石排放的压迫，患者会感到瞬时剧烈疼痛，根据三维超声观察，结石排到肠道后，结石消失会让胆道变窄。对于胆总管下段结石漏诊风险高的情况，使用超声技术检查可进行阶梯式加压，让结石排入患者肠道中，可取得较好的诊断结果。

2.化脓性胆管炎

化脓性胆管炎属于良性病变，胆汁淤积、细菌感染会增加病死风险。使用超声技术检查，会发现化脓性胆管炎患者最为突出的征象就是胆管增粗、管壁增厚，超声回声有增强或者模糊，胆管腔内部发现沉积物微弱回声，超声图像显示肝内胆管和胆囊都有扩张。可结合临床症状确诊，患者有上腹部剧烈疼痛，有高热，胃肠功能受损出现恶心、呕吐。

3.硬化性胆管炎

硬化性胆管炎也属于引发胆道梗阻的良性病变，使用超声技术诊断，发现胆管壁有增后、回声增强，临床上有患者管腔内突出、疑似胆结石引发胆道梗阻，临床上使用超声技术诊断硬化性胆管炎，需要根据胆道扩张程度、胆管扩张部位找到梗阻部位以及疼痛程度进行确诊。胰头癌、壶腹部肿瘤以及胆管癌属于恶性病变，在胆道的扩张是最明显的，胆总管结石、胆管炎性狭窄扩张程度较恶性病变要低，化脓性胆管炎肝外胆管有明显扩张，硬化性胆管炎主要是管壁扩张和增强。根据胆管扩张部位找到梗阻可进行鉴别诊断，壶腹部肿瘤患者在右上腹胰头外侧边缘可找到大小2-3cm团块，低回声，胰头癌可发现胰头肿大，可找到结节、团块，低回声，胆总管结石可在扩张胆管内部找到质地软、硬不同的结石团块，有声影。胆总管癌可在胆管内发现小结节，低回声，化脓性胆管炎可在胆管内找到点状或者漂浮絮状物。恶性病变壶腹肿瘤、胰头癌和胆管癌以及良性病变胆管炎性狭窄，一般疼痛较轻。胆总管结石、化脓性胆管炎疼痛较为严重，患者腹部会有绞痛感。

4.胰头癌和壶腹部肿瘤

胰头癌和壶腹部肿瘤均为引发胆道梗阻的恶性病变，这两种恶性病变疾病在超声声像图上还有很多共同特征，因此临床发生误诊的风险较高。胰头癌和壶腹部肿瘤患者均有肝内外胆道严重扩张，扩张多数为树叉样改变，两种疾病的主胰管扩张幅度超过3mm，胆囊均会有明显的肿大，部分患者会有胆汁淤积。胰头癌和壶腹部肿瘤不同之处在于胰头有病变增大，呈现规则或不规则肿大，内部可发现结节或者团块，低回声，边界清晰或模糊不清。超声鉴别胰头癌和壶腹部肿瘤，重点观察胰头，壶腹部肿瘤胰头形态、大小正常，胰头外侧右上腹可找到2-cm小团块，团块周围气体强回声反射，胆总管长度较胰头癌患者更长。

5.胆管癌及胆管炎性狭窄

胆管癌和胆管炎型狭窄分属于恶性病变和良性病变，当胆管癌被误诊为胆管炎型狭窄，无疑会严重影响患者预后。胆管癌和胆管炎性狭窄超声声像图有很多相似之处，双方均有肝内胆道扩张，但是胆管癌扩张程度更高。胆管癌形状多为乳头状，临床上发现胆管癌患者扩张后的胆总管有突然中断，发生中断的胆总管内可发现乳头状结节，低回声，位置相对固定，边界不清晰。临床诊断胆管癌和胆管炎型狭窄较为困难，通常胆管炎型狭窄患者有胆道手术史，胆管腔内有细线状气体回声，胆道扩张程度不高。

结束语

胆道梗阻在临床上较为常见，引发该疾病的病因复杂，使用超声影像技术进行检查，不同病因的超声声像图非常类似，尤其是临床上少见病和罕见病引发的胆道梗阻，对临床诊断造成较大混淆风险。以先天性胆囊缺如合并化脓性胆管炎为例，使用超声诊断得到的声像图与慢性萎缩性胆囊炎合并化脓性胆管炎非常类似，声像图中胆囊窝内得到小而低回声，隐约观察到包膜，手术可确诊为先天性胆囊缺如合并化脓性胆管炎，误诊的一个重要原因就是声像图中将胆囊床阴影误认为胆囊。临床上为减少超声诊断胆道梗阻疾病误诊风险，需要超声医生深入了解不同胆道梗阻疾病病因声像图特点，仔细进行查体，分析患者过往病史，为临床诊断提供有价值的医学参考信息。

简介：张春梅，（1975.12-），女，汉族，四川省成都市安岳县人，本科，资阳市安岳县人民医院主治医师，超声科。