探讨低分子肝素钙联合利伐沙班治疗老年肺栓塞的疗效及对D-二聚体水平的影响

探讨低分子肝素钙联合利伐沙班治疗老年肺栓塞的疗效及对 D-二聚体水平的影响

谢琳霞 赵亚妮 马宣

西安国际医学中心医院呼吸内科 陕西西安 710100

[摘要]目的：探讨低分子肝素钙联合利伐沙班治疗老年肺栓塞的临床疗效及对D-二聚体水平的影响。方法：选取2019年1月至2021年1月我院收治的80例老年肺栓塞患者作为研究对象。采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，对照组40例采用低分子肝素钙联合华法林常规治疗方案，观察组40例则采用低分子肝素钙联合利伐沙班治疗方案，对比两组治疗效果及血清D-二聚体水平。结果：观察组呼吸困难、胸痛、发绀症状消失时间明显低于对照组(P0.05)；治疗后观察组呼吸功能(FEV₁、FEV₁%pred、FVC%pred)指标、凝血功能指标(PT、APTT、FIB、D-二聚体)、炎性因子水平(CRP、IL-1、IL-6、TNF-α)改善效果明显优于对照组(P0.05)；两组不良反应发生率比较无显著差异(P＞0.05)。结论：采用低分子肝素钙联合利伐沙班可有效提升老年急性肺栓塞治疗有效率，并对改善患者呼吸功能、凝血功能以及D-二聚体水平具有积极作用。

关键词：低分子肝素钙；利伐沙班；老年肺栓塞；临床疗效；肺功能；D-二聚体；不良反应

急性肺栓塞是一种由内源性或外源性栓子引起肺动脉主干堵塞而产生急性肺循环障碍的急危重症，其中以血栓栓子栓塞最为常见，具有起病急骤、病死率高、预后结局差的特点^[1]，目前临床尚未完全明确其具体发病机制，但已有研究证实急性肺栓塞的法身与血流动力学指标、血管内皮功能损伤等因素密切相关，并且随着年龄的增大，急性肺栓塞发病风险升高^[2]。抗凝治疗是目前老年急性肺栓塞的主要治疗方法，快速、安全恢复肺动脉主干通畅也是影响老年急性肺栓塞患者预后结局的关键与核心^[3]，但不同抗凝药物治疗方案在疗效与安全方面存在一定的差异。本组研究则旨在探讨低分子肝素钙联合利伐沙班治疗老年肺栓塞的临床疗效及对D-二聚体水平的影响。现报道如下：

1. 资料与方法

   1. 临床资料

选取2019年1月至2021年1月我院收治的80例老年肺栓塞患者作为研究对象。采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，对照组40例中男23例，女17例，年龄65~82岁，平均年龄(73.8±5.8)岁，病程时间3h~4d，平均病程(1.8±0.5)d，观察组40例中男22例，女18例，年龄65~86岁，平均年龄(74.5±6.2)岁，病程时间4h~3d，平均病程(1.5±0.7)d。两组基础资料比较无显著差异，具有可比性。

纳入标准：已签署知情同意书；已通过医院伦理委员会审核；经影像学检查明确诊断急性肺栓塞；年龄≥65周岁；

排除标准：严重心脑血管疾病；精神疾病；药物过敏；严重肝肾功能不全；全身急慢性感染。

1. 2. 研究方法

对照组采用低分子肝素钙联合华法林常规治疗方案，患者入院后立即予以吸氧、止痛、抗感染等常规支持治疗，低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190，规格为1.0ml:5000AXa单位)皮下注射100U/kg，每12小时注射1次，治疗24h后加用华法林(齐鲁制药有限公司，国药准字H37021314，规格为2.5mg/片)，每次2.5mg，每日口服一次，治疗持续2~3d后根据INR调整药物剂量，检测INR数值连续2次达到2~3时停用低分子肝素钙，华法林则持续治疗3个月。观察组则采用低分子肝素钙联合利伐沙班治疗方案，低分子肝素钙皮下注射100U/kg，每12小时注射1次，治疗2d后加用利伐沙班(德国拜耳制药，国药准字H20090270，规格为15mg/片)，每次口服15mg，每日2次，治疗5d后停用低分子肝素钙，利伐沙班口服3周后更改剂量为20mg/次，每日1次，继续持续治疗3个月。

1. 3. 观察指标

记录并比较两组呼吸困难、胸痛、发绀症状消失时间；检测治疗前后两组患者呼吸功能(FEV₁、FEV₁%pred、FVC%pred)指标、凝血功能指标(PT、APTT、FIB、D-二聚体)、炎性因子水平(CRP、IL-1、IL-6、TNF-α)；并观察两组治疗期间不良反应或并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采集两组急性肺栓塞患者治疗相关数据采用 SPSS 19软件进行分析与处理，症状消失时间、肺功能、凝血功能以及炎性因子指标以±s表示，组间及组内比较采用t检验；不良反应发生率比较采用χ²检验。P0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 两组治疗后临床症状消失时间比较

观察组呼吸困难、胸痛、发绀症状消失时间明显低于对照组(P0.05)。见表1：

表1 两组治疗后临床症状消失时间比较(d)

2.2 两组治疗前后肺功能指标比较

治疗前两组FEV₁、FEV₁%pred、FVC%pred指标比较无显著差异(P＞0.05)，治疗后观察组FEV₁、FEV₁%pred、FVC%pred指标明显高于对照组(P0.05)。见表2：

表2 两组治疗前后肺功能指标比较

注：*表示与对照组比较，P0.05；#表示与治疗前比较，P0.05。

2.3 两组治疗前后凝血功能比较

治疗前两组PT、APTT、FIB、D-二聚体指标比较无显著差异(P＞0.05)，治疗后观察组PT、APTT、FIB指标明显高于对照组，而D-二聚体水平明显低于对照组(P0.05)。见表3：

表3 两组治疗前后凝血功能指标比较

注：*表示与对照组比较，P0.05；#表示与治疗前比较，P0.05。

2.4 两组治疗前后血清炎性因子水平比较

治疗前两组CRP、IL-1、IL-6、TNF-α指标比较无显著差异(P＞0.05)，治疗后观察组CRP、IL-1、IL-6、TNF-α指标水平明显低于对照组(P0.05)。见表4：

表4 两组治疗前后血清炎性因子水平比较

注：*表示与对照组比较，P0.05；#表示与治疗前比较，P0.05。

2.5 两组治疗后不良反应或并发症发生情况

治疗期间对照组发生恶心呕吐3例，腹泻2例，总发生率为12.50%，观察组发生恶心呕吐2例，腹泻2例，总发生率为10.00%。两组不良反应发生率比较无显著差异(P＞0.05)。

3. 讨论

急性肺栓塞是老年患者常见呼吸循环系统急危重症，具有病情危重、死亡率高、预后结局差等特点，目前抗凝治疗是老年急性肺栓塞的主要方法，抗凝药物以低分子肝素、华法林等药物最为常用，其中低分子肝素能够有效抑制机体凝血酶III介导凝血因子Xa的过程，从而达到预防血栓的目的^[4]，而华法林作为临床应用最为广泛的抗凝药物，其可通过调节机体纤溶系统达到清除血栓的目的，但华法林相关不良反应发生风险较高，且康宁后血栓复发风险较高，这在一定程度上限制其在老年急性肺栓塞治疗中的应用^[5-6]。而本组研究结果显示，观察组呼吸困难、胸痛、发绀症状消失时间明显低于对照组，并且治疗后观察组呼吸功能、凝血功能指标、炎性因子水平改善效果明显优于对照组，两组不良反应发生率比较无显著差异，表明采用低分子肝素钙联合利伐沙班可进一步改善老年急性肺栓塞患者呼吸功能、凝血功能以及炎性反应状态，并且抗凝效果发挥速度更快。

而通过进一步分析可知，急性肺栓塞发生后会直接引起患者呼吸功能的降低，若不及时恢复肺部的症状血液供应，会直接导致呼吸衰竭等恶性结局的发生，同时急性肺栓塞发病后由于肺组织缺血缺氧性损伤可导致一系列炎性介质与细胞因子入血，炎性反应状态加剧会进一步激活机体凝血机制，导致病情的进一步恶化进展^[7-8]。而利伐沙班作为一种凝血因子Xa抑制剂，且可双重阻断内源性、外源性凝血途径，相对于华法林具有生物利用度高、选择性更高的优势，并且在正确、合理用药的条件下利伐沙班不会再机体内累积，在应用时受患者体质量、肾功能状态影响极小，因此利伐沙班的用药剂量相对较为固定，治疗窗相对较宽，治疗前也无需进行凝血功能监测，应用方法与限制更为简单^[9]。而本组研究中纳入的观察指标中D-二聚体为交联纤维蛋白在纤维溶解作用下的重要产物，因此机体D-二聚体水平能够在一定程度上反应急性肺栓塞患者的病情程度，在本组研究中治疗后D-二聚体水平明显降低也直接表明低分子肝素钙联合利伐沙班较低分子肝素钙联合华法林能够更为有效的控制急性肺栓塞患者病情。从不良反应或并发症角度分析认为，虽然本研究中两组不良反应发生率比较无明显差异，但利伐沙班由于无剂量依赖性以及肾功能限制的特点，其应用安全性相对于华法林更高^[10]。

综上所述，采用低分子肝素钙联合利伐沙班可有效提升老年急性肺栓塞治疗有效率，并对改善患者肺功能、凝血功能以及D-二聚体水平具有积极作用。但本组研究仍存在一定缺点与不足，如纳入的老年急性肺栓塞患者量相对较少，可能对结果结论的客观性与普适性的存在一定程度的影响，并且本组研究并未进行长远期随访调查，这有待于进一步研究证实。

参考文献

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[7]许坤,赵弘卿,冯金萍,等.低分子肝素钙和利伐沙班联合阿托伐他汀对急性肺栓塞患者相关指标的影响[J].中国药房,2017,28(21):2940-2943.

[8]谢函君,邵克武.低分子肝素钙联合利伐沙班治疗老年晚期肺癌合并肺栓塞的效果研究[J].实用临床医药杂志,2020,24(7):27-30.

[9]张敏霞.低分子肝素钙联合利伐沙班治疗老年急性肺栓塞的临床疗效[J].实用心脑肺血管病杂志,2018,26(2):114-118.

[10]许坤,赵弘卿,冯金萍,等.低分子肝素钙和利伐沙班联合阿托伐他汀对急性肺栓塞患者相关指标的影响[J].中国药房,2017,28(21):2940-2943.

*通讯作者：马宣，男，1983年5月出生，中共党员，医学硕士，主治医师，主要从事肺动脉高压、肺栓塞、肺血管疾病介入等方面的研究