二级医院病理科如何做好质量管理与改进工作

二级医院病理科如何做好质量管理与改进工作

蒋伟海

上海市松江区泗泾医院 201601

我院在2021年上半年期间接受了上海市二级甲等综合医院评审的检查，病理科作为一般专科作为评审对象。经历这次的评审检查任务之后，我们发现自身存在的一些问题，同时也帮助我们对如何有效提高病理质量管理的方法有了进一步的认识和了解，达到了以评促进的目的。根据《上海市二级甲等综合医院评审标准（2020年版）》文件，病理管理与持续改进部分共分21个目录，每个目录包含4-9条评价内容，本文就“落实全面质量管理与改进”这一部分内容进行总结，将我们在质量管理上的一些经验和在此次二甲评审中的一些粗浅体会分享给大家，希望对大家在病理质量管理与改进方面有些许帮助，文中难免有不足之处请大家多多包涵和指正。

1. 病理检查的质量管理措施到位。

首先科室要有相关质量管理文件，包括病理技术操作规范、病理标本接收核对制度、取材制度、病理诊断规范、技术操作流程图等，这些是做好病理工作的标准和保障，也是抓好质量管理的前提和依据。科室对病理标本从接收、取材、制片，到阅片、标本的处理、档案归档全过程做好详细质控记录，制成常规病理检查流程质控登记表。同时做好病理质量的自查统计，包括标本规范化固定率、HE切片优良率、免疫组化切片优良率、术中快速病理诊断及时率、组织病理诊断及时率、细胞病理诊断及时率、各项分子病理检查室内质控合格率、细胞学病理诊断质控符合率、术中快速诊断与石蜡诊断符合率等，把以上各项自查内容制成质量月报表。其次科室还要有临床回访制度及误诊分析制度，制定病理诊断漏诊、误诊记录表、回访记录表，对误诊、疑难或少见病例及时记录并讨论。每月对诊断漏诊、误诊记录表、回访记录表、流程质控登记表、质量月报表等进行汇总整理，对于存在的问题及时整改，每季度对数据进行整理，通过数据分析，对整改措施进行成效评价。

2. 病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。

病理电子申请单是提供患者信息的第一手资料，是病理科的宝贵财富，是医院医疗质量管理的依据，应得到重视^［1］。由于纸质申请单存在诸多问题，建议有条件的医院采用电子申请单。病理申请单的填写符合要求（包括基本信息及患者的临床病史）。部分临床医师只注重医疗技术操作，忽视病案及辅助检查申请单书写质量，对病理申请单各项内容的重要性认识不足^［2］。我们的做法是将《病理申请单填写规范》纸质文件下发到各临床科室，请临床医生知晓并签字。病理科对每一张申请单书的填写质量进行检查，发现不合格申请单，按要求填写不合格申请单记录表，及时联系临床医生，详细记录送检时间、患者信息、申请单不合格原因、处理结果、申请单接受人，包括临床医生和申请单接收人员姓名等。每月对不合格申请单记录表进行汇总，每季度针对不合格申请单进行原因分析，提出整改措施，本季度对上季度的整改措施进行成效评价。通过以上几个方面的持续改进获得成效，不断提高病理检查申请单书写规范和质量。

2. 有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错。

科室要有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，科室要有标本接收、核对制度和流程。临床科室有送检标本符合规定填写内容的交接本，有详细记录标本离体时间、固定时间、送检医生、运送人员等信息，标本接收人员认真核对标本信息与送检标本属性是否相符、核实患者姓名和申请号核对完标本后，签字并记录时间，整个标本固定、转运、接收、核对流程符合规范。科室制定有不合格标本处理的制度与程序及流程，不合格标本按照流程退回，及时联系临床医生，及时填写不合格标本登记表，内容包括标本接收时间、患者信息、不合格原因、处理结果、临床医生及接收人姓名等，每月将不合格登记表上报主管部门，主管部门对不合格标本有检查、分析、反馈，将问题反馈到科室，科室再针对问题进行原因分析，并提出整改措施。

4. 病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。

确认无误后进行标本取材，取材过程中详细记录标本的物理属性特征、详尽的取材部位、取材的标本数、装盒数^［3］。病理组织切片的巨检和取材工作由病理医师承担，应按照操作规范进行，负责制片的技术人员应仔细核对所取病理组织块的编号，并按照操作规范进行制片，制片过程中若出现意外情况，应及时与有关的病理医师联系^［4］。取材应严格按照规范进行，取材前认真阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，取材时仔细核对申请单与标本编号、标本份数是否相符，患者的姓名、病理号及检查号，确保正确无误，申请单与标本应有双标志和双核对。取材医师与记录人员在取材结束后双人核对组织块与取材记录是否正确。取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周，每次取材结束和处理标本前填写标本处理记录表，填写内容包括，取材时间，取材医生，此批次标本处理日期。科室持续改进要有成效，标本检查和取材规范，质控措施到位，整资完整。每季度根据日常记录表，分析问题原因分析提出相应更改措施，本季度对上季度的改进措施进行成效评价。

5. 常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。

病理制片质量决定了病理诊断的准确性，也与临床疾病的诊断准确率有密切的关系，所以应严格控制制片质量。针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），科室有优化制片、染色流程，保证切片质量，制定不同组织优化制片染色流程，并针对不同组织进行相应的优化处理流程。常规制片应在取材后1—2个工作日内完成，内镜、穿刺等小活检需连续切片不少于6片。制片过程中如出现异常，应立即与取材医生报告，并上报科主任，查清事实，采取补救措施。科室对制片过程和质量有自查，发现问题要有原因分析和改进措施，科室要有常规病理检查流程质控登记表，发现问题及时记录并提出相应整改措施。

6. 有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。

科室要有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序的相关文件，包括单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成，病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序等。在术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书，并详细说明术中病理在切片制片或诊断时可能会产生的情况，杜绝出现不必要的纠纷。病理医师诊断完成后，出具纸质报告单并签署全名，有疑难或者恶性病例需双签名，随后电话告知诊断结果并通知手术室取走报告。从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。科室对术中快速病理（含快速石蜡）诊断要有自查，对诊断不准确的病例进行原因分析讨论。每季度对冰冻病例进行汇总整理，对比冰冻诊断和石蜡诊断结果，统计冰冻诊断符合率，对存在的问题进行原因分析，提出相应整改措施，当前季度对上季度整改措施进行成效评价。

做好病理科质量管理工作，需成立一支质量管理小组，管理小组根据病理质控要求及医院规章制度制定科室质控标准，对技术操作、病理报告质量等进行监督管理，及时发现工作中的问题，提出整改措施。树立标准化、规范化、专科化的病理质量控制体系和标本的管理及制片流程，是提升病理检查质量的关键^［6］。小组成员各司其职，做好各项室内质控，每季度开展质量讲评。病理科的工作需要每一位成员的努力，上下齐心合力做好每一个环节，才能有效地促进病理质量的不断提高。

参考文献：

［1］汪小霞，夏春，巩雪等.电子申请单在病理检查流程中的应用及效果分析［J］.医学研究生学报，2021，3（34）：287-289

［2］许可，马建辉等.肿瘤专科医院病理申请单质量控制分析［J］.中国病案，2018，19（10）：12

［3］王剑冰.病理技术质量控制常见的问题与方法对策［J］.实用妇科内分泌电子杂志,2017,4（36）:66-67.

［4］陆珍凤，马恒辉，夏春等.病理会诊切片出现的问题及处理方法［J］.诊断病理学杂志，2019，26（9）:618-619.

［5］李姕,高爱社,张妍.案例教学法结合角色扮演法在病理学教学中的应用[J].中医药管理杂志,2019,27(4): 14-16.

［6］吴昊，周亨，梁亮等.新型环保超声组织处理试剂在穿刺标本快速病理诊断中的应用［Ｊ］.诊断病理学杂志，2019，26（3）：192-194