集束化护理在预防静脉治疗并发症中的应用

集束化护理在预防静脉治疗并发症中的应用

梁红梅

平昌县人民医院 普外胸外科 636400

[摘要]：近年来集束化护理在临床护理中应用越来越广泛，集束化护理理念就是将循证理念引入床边管理，通过循证获取证据，将证据运用于临床护理工作中，并为病人普遍存在的问题创造最佳实践指南。预防静脉输液治疗相关并发症的集束化护理措施：严格手卫生、最大化无菌屏障、采用洗必泰消毒皮肤、选择最优穿刺血管、每日评估导管留置的必要性等集束化措施可降低输液相关并发症发生。

[关键词]：集束化护理 静脉治疗 并发症

1、集束化护理概述

集束化护理：指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。它是由美国健康促进研究所（the institute for healthcare improvement, IHI）首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局。集束化护理又称为捆绑式护理，是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患。在执行过程中必须持续地执行该集束化干预措施中的每一项，不能间断或选择性的应用其中的某一项或几项，否则就违反了集束化护理干预策略的精髓，集束化护理的临床效果取决于推荐治疗护理措施来源的证据强度及推荐措施的实施及推广情况。

2、集束化护理在静脉治疗中的应用。

随着近年来静脉治疗专业化发展，1980年美国静脉输液护士协会（InfusionNursesSociety INS）成立，INS标准成为世界各地静脉输液治疗的指南，我国于2014年颁布实施第一部静脉输液国家行业标准《静脉输液护理技术操作规范》；而我国输液现状显示：2009年我国输液现状：发改委透露2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人平均每天输8瓶液；2011年我国输液现状：调查当日住院患者48000人，输液治疗占43392人，占90.4%，护士工作现状:75%工作时间用于静脉输液相关操作。输液安全对我们住院病人尤为重要，要求我们必须按照规范执行，减少输液并发症的发生。因此，相关循证干预措施，诸如：正确评估治疗方案及目的、合理选择输液工具及血管、手卫生、正确导管维护、每日评估导管等措施被用来减少输液相关并发症发生。

2.1 评估治疗方案及目的 根据患者的用药时间及药物或溶液的PH、渗透压、浓度、剂量、给药速度、治疗时间，选择合适的输液部位和途径。需长期输液的要有计划的使用血管，避免在同一血管反复穿刺，保护血管，输注强刺激性药物和液体（PH＞9.0 PH＜5.0,渗透压＞600mOsm/L)应选择中心静脉导管(Central Venous Catherter CVC或Peripherally Inserted Central Catherter PICC）。正确评估治疗方案，能避免或减少静脉炎的发生。

2.2 合理选择血管及输液工具 穿刺部位易选择在活动小的非关节部位，避免在病变肢体进行输液，避免在下肢输注刺激性强的药物，选择外周血管化疗时，宜选用前臂外侧血管，避免采用下肢药物滞留导致闭塞性静脉炎。外周血管化疗药物持续滴注原则上不超过24小时。根据患者的病情、治疗疗程、药物性质、年龄等选择合适的输液工具。头皮针适应于经周围浅静脉输注无刺激、无腐蚀性药物，输液疗程在3天内，且药量不多，单次＜4h，静脉采血，但输入输入强酸强碱、化疗药物、胃肠外营养、渗透压＞600mmol/ L等药物不能适应。留置针适应于输液时间在一周以内短期输液、老人、小儿、躁动不安患者、输血液制品、需做糖耐量实验及连续多次采集标本，但腐蚀性药物的持续性静脉滴注不能使用。CVC适应于输注大量溶液刺激性药物及CVP监测，留置时间1-3月。PICC 适用于化疗、慢性病需长期输液及行胃肠外营养的患者，留置数月至一年，CVC和PICC均不可用于注射造影剂（耐高压导管除外）。合理选择血管及输液工具能避免或减少静脉炎、渗出和外渗等并并发症的发生。

2.3 手卫生 严格手卫生包括：置管前流动水洗手，置管时快速消毒液进行手消毒，每日检查导管前进行手消毒。通过导管给药前手消毒，更换敷料前、后均进行手消毒，拔管前后严格守消毒。手卫生需贯穿静脉输液的全过程。严格执行手卫生对降低导管相关性血流感染（CR-BSI）置管重要。

2.4 正确冲封管 冲封管步骤常采用SAS 或 SASH（S生理盐水，A给药，S生理盐水 ，H肝素盐水），冲管的目的是防止不相容药物和液体混合，减少药物的相互反应，用于二种药物之间或封管前或输液前血管功能的评估；采用脉冲式冲管（推一下，停一下）方法。封管的目的是将生理盐水、肝素盐水注入导管内，防止血液回流，凝结堵管，保持导管通畅；采用正压封管：将针尖斜面留在肝素帽内，边推液边拔针头，推注的速度大于拔针速度。正确冲封管对减少或预防静脉炎、导管相关性血栓形成、导管堵塞有至关重要作用。

2.5 每日评估导管 每日评估导管留置的必要性，尽可能缩短导管留置时间，治疗结束尽早拔除导管，导管留置时间越长，CR-BSI发生率就越高，一般留置留置时间在72-96小时，CVC在1月左右，PICC在一年左右。尽早拔除导管对预防静脉炎，降低导管相关性血流感染发生率。

2.6 加强护士培训和病人健康宣教 及时有效的对护理人员进行培训及可行的病人健康教育，对减少静脉输液治疗相关并发症有着十分重要的作用。对护理人员输液治疗相关并发症的预防及处理措施的培训，包括：置管部位选择、输液工具选择、正确冲封管、常用药物配伍禁忌；防范安全隐患，保证输液安全，防止并发症发生。同时对病人进行充分健康教育，让病人主动参与其中，减少静脉输液并发症发生率。

3、小结

集束化护理在预防静脉治疗相关并发症中的应用越来越广泛，集束化护理可以降低相关并发症的发生率。正确评估治疗方案和目的可预防静脉炎的发生，合理选择血管和输液工具可预防静脉炎、渗出和外渗，正确冲封管可预防静脉炎、导管相关性血栓形成、导管堵塞等并发症的发生，严格执行手卫生和每日评估导管可减少导管相关性血流感染的发生率，严格的人员培训和完善的健康教育对顺利按照集束化护理措施预防静脉治疗相关并发症的发生有至关重要作用。

参考文献

[1] 美国静脉输液护理学会. 静脉输液护理实践标准.中华护理学会，译 2016

[2] 静脉输液护理技术操作规范.中华人民共和国卫生行业标准WS/T433-2013.中华人民共和国卫生计划生育委员会发布

[3] 罗艳丽 2015 静脉输液治疗手册[M]. 北京：科学出版社

[4] 黄彩云，庞杰媚.集束化干预中心静脉导管相关性血流感染的研究[J].医学理论与实践.2014，27(22):2978-2984