顽固性高血压的综合防治

顽固性高血压的综合防治

张良

 南充市顺庆区舞凤社区卫生服务中心 四川南充 637000

2018年在美国心脏协会科学声明中指出了关于关于顽固性高血压的定义：是指使用三种以上不同类型的降压药物，其中一种为利尿剂并且每种药物均达到了最大剂量，但是血压水平仍没有控制在合理范围，同时排除其他原因引起的药物抵抗。根据生化表型可以将顽固性高血压分为低肾素/低醛固酮、高肾素/高醛固酮这两个亚型。近年来还提出了难治性高血压是属于顽固性高血压中的特殊类型，是指至少使用5中不同类型的降压药物，包括氯噻酮等长效噻嗪类利尿剂和螺内酯等盐 皮质激素受体拮抗剂，但血压水平仍未达到理想状态。

调查发现，临床上接受治疗的高血压患者有将近10%的患者会出现顽固性高血压。大量的数据表明，顽固性高血压尤其是难治性高血压患者出现心血管风险很高，合并症更多，治疗难度也更大。

顽固性高血压的治疗措施

1、生活方式的调整。（1）合理膳食。高血压患者的饮食除了强调低钠盐饮食之外还强调适量补充钾，均可以促使血压下降。有相关资料建议减少高果糖饮食，高果糖会促使肾脏对钠的重吸收增强而提高血压。高血压患者还应该注意控制酒精摄入，酒精过量会加重高血压，提高心脑血管风险。对于何种酒精量最适宜高血压患者目前还没有定论正在研究之中，需要明确是否可以摄入一定的酒精以达到降低心血管疾病的风险。（2）控制体重，保持正常体重、腹围对于控制高血压同样重要。内脏脂肪增多会导致患者出现胰岛素抵抗和氧化应激；循环脂肪因子的增加可能导致肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统的活性增加，引起肾脏的血 流动力学改变，导致水钠潴留增加，使高血压更难控制。临床医师可结合患者情况，制定适宜的运动方案以加强降压疗效。（3）可考虑进食富含乙酰胆碱的食物，研究人员利用动物实验发现了茄子具有降血压的作用。进一步研究发现茄子中的乙酰胆碱可通过M3 mAChR抑制交感神经活动达到降低血压的作用。除了茄子之外牛奶、竹笋、香菇等食物中也含有大量的乙酰胆碱，多吃这类食物对治疗顽固性高血压患者提供了新的思路。

2、非手术治疗。常用降压药物，2018年《高血压防治指南》中推荐了常规剂量的RAS 抑制剂 + CCB + 噻嗪类利尿剂，要用需要根据患者情况以及耐受性逐渐增加药物剂量，应达到全剂量，其中噻嗪类利尿剂推荐长效噻嗪类利尿剂如氯噻酮。研究人员通过对临床患者的观察发现，治疗顽固性高血压患者在有效剂量基础上氯噻酮比盐酸氢噻嗪更具降压作用，特别是在控制夜间血压的作用上更加明显，低钾血症、低钠血症的风险更低。

PATHWAY⁃2等研究发现，推荐将螺内酯作为三联药物难治性高血压后的第四种药物。研究人员对216名顽固性高血压患者进行治疗评估发现，使用螺内酯治疗3个月后患者的血压明显下降，运用12个月后患者的血压可维持稳定。运用螺内酯3个月后出现不良反应即；肌酐清除能力下降以及血钾升高但是长期使用这种不良反应会逐渐稳定，现目前已经研究出利用钾结合剂来解决这一情况。研究发现利用pati⁃ romer联合螺内酯是顽固性高血压患者合并肾功能不全治疗的有效方法，如果患者不耐受螺内酯可替换为阿米洛利。但是目前研究的样本缺少，缺乏科学的严谨性，需要更多的临床研究。当出现螺内酯、阿米洛利禁忌是可选择多沙唑嗪、比索洛尔或可乐定等几类药物。

3、手术治疗。

肾动脉去交感神经术是通过阻断交感神经活性进而达到降血压的作用，目前已经被推荐为治疗顽固性高血压的代替治疗法。2009年首次采用肾动脉去交感神经术治疗顽固性高血压，经过Symplicity HTN⁃1、HTN⁃2、HTN⁃3 等试验证明了该项手术的安全性和有效性，但是有很多学者提出了降压效果是否与使用药物相同的疑问。在一些实验之后显示通过该项手术治疗后的两个月未出现不良事件，这一点为将来的研究展示了希望。

压力反射激活疗法。即对颈动脉分叉处的压力感受器进行电刺激，激活压力反射达到降压效果。通过一些临床试验研究证明对降低顽固性高血压有效果，同时可以降低患者的相关住院率。

高血压的预防措施

（1）调节饮食。首先需要清淡饮食，限制食盐的摄入量。正常情况下成人每天的食盐量一般在5g最佳；当患有高血压疾病以及伴并发症、心、肾功能不全等患者每日的食盐量应该保持在3～4g／d为佳；增加钾、镁、钙的摄入，钾镁钙具有很好的降压作用，广泛存在于豆类、蔬菜、水果以及奶制品中。因此高血压患者可以多摄入一些豆制品、蔬菜、奶制品等等以增强低钠饮食的降压效果。同时蔬菜、水果中含有大量的维生素C具有降低血液胆固醇、减轻动脉硬化等效果，因此多吃芹菜、荸荠等还有降压的作用。可以增加奶制品、虾皮、花菜等等增加人体的钙摄入；降低脂肪的摄入量，尤其是动物脂肪。患有高血压的患者应该以素食饮食为主，减少脂肪摄入对降低血压有帮助。高血压患者饮食应当清淡、可以多饮食高维生素、高纤维素、高钙、低脂肪、低胆固醇饮食。摄入的总脂肪应该小于总热量的30%，蛋白质占总热量的15%。提倡多吃粗粮、水果、蔬菜、豆类、脑制品、鱼肉等等，提倡多吃植物油，少吃动物油、油腻食品、辛辣、刺激食物。

（2）控制体重。据统计肥胖人群的平均寿命会比一般人群短5～10年，这是因为肥胖人群更容易加重心脏负担，出现心脏疾病，导致心脏肥大出现心绞痛、心力衰竭等。此外身体肥胖会导致胆固醇积累不易排出增加了动脉粥样硬化形成的几率。因此积极控制体重、合理安排饮食，适当运动锻炼将自己的体重控制在正常范围内对预防高血压以及其慢性疾病如糖尿病、高血脂等等均有预防作用。

（3）避免精神过度紧张。高血压是一种心身疾病。致病因素不仅仅是心脏、血管的因素，心理情绪也是导致高血压产生的重要因素。不论是人的情绪处于过度悲伤还是极度兴奋均会导致交感神经异常进而引起心跳加快、外周血管阻力增加，如果长时间如此就会诱发高血压。尤其是老年人由于退行性改变似的自身的血管、心脏耐受能力多数都不如年轻人因此更要控制好自己的情绪，不要过份在意食物的好与坏。高血压不是老年病，年轻人也会患，因此年轻人也要在日常生活中保持情绪稳定，必要长期处于心理压力之中，要学会释放。