轴锁技术治疗下胫腓联合损伤的临床疗效

轴锁技术治疗下胫腓联合损伤的临床疗效

李克锋 王琪 杞航 李伟

昆明市中医医院骨伤科 云南 昆明 650011

【摘要】目的：探讨轴锁技术治疗下胫腓联合损伤的临床疗效；方法：回顾了我科近2年来下胫腓联合损伤的手术患者85例，术后平均随访7.3个月，根据AOFAS踝关节-后足指数评分进行疗效评分；结果：平均得分为91.4分（73-94分），优良率为95.1%；结论：轴锁技术对下胫腓联合损伤的治疗理念具有创新性，并取得了良好的临床疗效。

【关键词】轴锁技术 下胫腓联合损伤 临床疗效

踝关节骨折为常见的运动损伤，外展及旋转暴力均可造成下胫腓联合损伤。目前的共识：如果拉钩试验或外旋试验阳性，常规行下胫腓联合复位、螺钉或Endobutton袢钢板固定。资料显示，下胫腓联合的复位失败率可达到25-50%。笔者回顾了我院2019年1月-2021年1月的85例下胫腓联合损伤的手术患者，术后平均随访7.3个月，根据AOFAS踝关节-后足指数评分进行了评分，具有较高的优良率。现总结如下：

下胫腓固定螺钉偏前 下胫腓固定螺钉偏后

1临床资料

1.1病例资料 85例下胫腓联合损伤的手术患者，旋前外展型21例，旋前外旋型18例，旋后外旋型46例。男性51例，女性34例，年龄17-53岁，平均37.3岁。就诊时间2小时-10天。手术时间伤后5-11天。均为闭合性损伤。

1.2术前准备 术前常规摄踝关节正侧位片、踝关节CT扫描+三维重建，常规脱水消肿至皮肤出现皱褶。

1.3手术方式 麻醉选择硬膜外麻醉。手术体位选择健侧45°倾斜位（腰背后垫45°倾斜垫，使患侧垫高，向健侧倾斜约45°）。手术复位固定的顺序：外踝（包括腓骨中上段骨折）、后踝、内踝，最后复位下胫腓联合，并锚钉缝合修复断裂的下胫腓前韧带。内固定选择：外踝用解剖锁定钢板螺钉（腓骨中上段选择1/3管型或重建锁定钢板螺钉）、后踝用空心螺钉或T型钢板螺钉、内踝用空心螺钉，断裂的下胫腓前韧带用带线锚钉来修复。

1.4手术评估 所有手术由同一组医师完成（术者为副主任医师）。术毕通过踝关节外旋应力试验及拉钩试验来测试下胫腓联合的稳定性，两试验均为阴性者方能达到治疗要求。透视下观察踝关节正侧位及踝穴位片：骨折达到解剖复位，距小腿关节内侧、上方及外侧间隙对等，下胫腓间隙未见明显增宽。

1.5 术后固定与康复

术后第2-3天采用最大背伸位高分子夹板固定3周，每次换药时对踝关节进行被动锻炼。拆除夹板后，应用瑜伽带等辅具加强踝关节的主被动功能锻炼，术后6周扶双拐下地负重行走。

2 结果

术后平均随访7.3个月。失访4例，患者过早下地负重致内固定断裂1例，浅表感染1例，最终统计数据为79例。根据AOFAS踝关节-后足指数评分（评价标准为：优：90～100分，良：75-89分，可：50-74分，差<50分）。平均得分为91.4分（73-94分），优良率为95.1%。

3 讨论

下胫腓联合由下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带及下胫腓横韧带连接。在踝关节骨折中，常继发下胫腓联合中的一条或多条韧带或相关结构损伤。在以往的治疗观念中，对骨间韧带断裂者，可用螺钉或Endobutton袢钢板固定下胫腓联合；对单纯的下胫腓前韧带断裂者很少进行修复；后踝骨折块在矢状面中大于25%，才需要复位固定。但多年的临床随访证明，常遗留下胫腓联合的外旋不稳定，具体表现在下蹲时随踝关节背伸增加，腓骨外旋，踝关节前外侧不适或疼痛感。

根据Ogilvie-Harris等^[1]通过尸体解剖研究发现下胫腓各韧带对踝关节稳定性的贡献比例：下胫腓前韧带（35%），骨间韧带（22%），下胫腓后韧带（42%）。我们提出了一种新的治疗理念。下胫腓前韧带犹如一扇门的锁，下胫腓后韧带犹如一扇门的轴，没有了轴和锁，门都不稳定，缺一不可。在步态周期中，随着踝关节的背伸和跖屈，腓骨随之外旋和内旋，如果门轴或门锁坏了，门都不会稳定，势必出现下胫腓联合周围的不适或疼痛感。

下胫腓前韧带（门锁）

下胫腓后韧带（门轴）

我们认为，在下胫腓联合损伤的治疗中，必须同时恢复下胫腓前后韧带的完整性和稳定性。对于下胫腓后韧带损伤者，可用锚钉缝合线来缝合固定，但在临床中，单纯的下胫腓后韧带断裂者非常少见，所以，下胫腓后韧带的完整性往往需要通过后踝骨折的解剖复位固定来体现。White^[2]认为后踝的固定可以明显改善踝关节的稳定性。唐波等^[3]认为固定后踝可以维持70%的胫腓联合强度，而胫腓联合螺钉仅能维持40%的强度，解剖复位和后踝的坚强固定通过恢复下胫腓联合后韧带完整性，预防腓骨向后移位可以重建踝关节的稳定性。所以，对于后踝骨折，无论大小均应解剖复位固定，以维持下胫腓后韧带的长度及张力，为解剖复位下胫腓联合奠定基础。Joseph Littlechild等

^[4]研究发现下胫腓前韧带才是最重要的。所以，所有的下胫腓前韧带损伤者，均应用锚钉缝合线进行修复。并且随着后踝的解剖复位固定及下胫腓前韧带的修复，下胫腓联合的稳定性已经得到恢复，没有必要再进行下胫腓联合固定。

术前踝关节正侧位片 术后踝（螺钉固定后踝、可吸收锚钉缝合线缝

合下胫腓前韧带）

综上所述，轴锁技术对下胫腓联合损伤的治疗理念具有创新性，并取得了良好的临床疗效。但我们的病例数相对较少，随访时间相对较短，随着时间的推移，后期发生创伤性关节炎的几率尚不清楚。

第一作者简介：李克锋，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中医骨伤、足踝外科，云南省昆明市东风东路25号昆明市中医医院骨伤科，650011

通讯作者：李伟，主治医师，研究方向：足踝外科，云南省昆明市东风东路25号昆明市中医医院骨伤科，650011

参考文献:

[1]Ogilvie-Harris DJ, Reed SC, Hedman TP. Disruption of the ankle syndesmosis: biomechanical study of the ligamentous restraints. Arthroscopy 1994;10:558–60.

[2]White TO (2018) In defence of the posterior malleolus. Bone Jt J 100B(5):566–569

[3]唐波，徐亚风，于鑫等.特殊踝关节骨折-单纯后踝骨折的治疗策略.中国矫形外科杂志. 2019,27(2):181-185

[4]J.Littlechild, et al., A cadaveric study investigating the role of the anterior inferior tibio-fibular ligament and the posterior inferior tibio-fibular ligament in ankle fracture syndesmosis stability, Foot Ankle Surg (2019), https://doi.org/10.1016/j. fas.2019.06.009