PIVAS不合理医嘱干预与分析

PIVAS不合理医嘱干预与分析

郑淑敏 吴毓婷 黄秋萍

泉州市正骨医院 福建泉州 362000

【摘要】 目的 分析我院静脉药物配置中心(PIVAS)不合理医嘱，探讨PIVAS审核药师在合理用药中的干预作用。方法 收集我院PIVAS 2020年1-8月审核药师发现的不合理医嘱进行分析。结果 通过审核药师干预，不合理医嘱仅占0.17%，不合理医嘱主要类型包括溶媒选择不适宜、溶媒用量不适宜、用法用量不适宜、≥2种不合理情况、配伍禁忌、遴选药品不适宜及其他。结论 PIVAS药师通过医嘱前置审核，及时纠正不合理医嘱，促进临床用药合理、安全、有效。

【关键词】 静脉药物配置中心；不合理医嘱；用药分析；合理用药

静脉药物配置中心（PIVAS）是保证输液质量，对输液进行集中配置及管理的重要部门^[1]。我院PIVAS成立于2012年8月，目前承担全院10个病区长期医嘱静脉输液的配置，药物混合配置前，PIVAS药师根据临床医师开具的用药医嘱进行适宜性审核，有效减少不合理用药的发生，为临床提供优质成品输液。本文对我院PIVAS 2020年1-8月审核发现的不合理医嘱进行统计、分析，探讨 PIVAS 药师实施干预的成效，提出干预措施，为提高临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

资料来源于我院PIVAS 2020年（1-8月）药师审核发现的不合理医嘱干预记录。

1.2 方法

医嘱审核以法定药品说明书、《临床静脉用药调配与使用指南》、《459种中西药注射剂临床配伍应用检索表》、《中国药典》、《马丁代尔药物大典》等为依据。药师主要从溶媒选择、溶媒用量、给药剂量、配伍禁忌等方面进行逐一审核，发现不合理医嘱通过与医师电话沟通实施干预^[2]。收集2020年1-8月审核发现的不合理医嘱进行统计、分析，探讨 PIVAS 药师实施干预的成效。

2 结果

2.1 不合理医嘱发生情况

202例不合理医嘱，不合理医嘱仅占0.17%，每月医嘱合理率都保持在99%以上，不合理医嘱合理呈下降趋势。具体见表1。

2.2 不合理医嘱类型分布

不合理医嘱类型主要为溶媒选择不适宜 118 例(占58.42%)比例最大 ，其次分别为溶媒用量不适宜41例( 占20.30%)、用法用量不适宜19例（占9.41%）、≥2种不合理的11例（5.45%）、配伍禁忌、其他各6例（2.97%）、遴选药品不适宜1例（0.5%）。

3 不合理医嘱分析

3.1 溶媒选择不适宜

从表2看，溶媒选择不适宜问题最常见，占不合理的58.42%。大多数药品说明书对注射剂稀释溶媒都有作明确规定。而选用不适宜的溶媒与药物药物混合可能破坏药物的结构，影响药物的溶解度，导致药液混浊、沉淀和疗效降低等，甚至导致医源性疾病。例如蔗糖铁注射液选用5%葡糖糖注射液，蔗糖铁注射液pH值为10.5~11.1，属于碱性物质，葡萄糖注射液属酸性物质，二者混合会影响蔗糖铁注射液的稳定性。蔗糖铁稳定性受浓度影响，浓度过低会导致复合物分解，增加不良反应发生率^[3]。医师在使用药品时应根据药物性质及说明书上载明的情况慎重选择溶媒，确保临床用药安全。

3.2 溶媒用量不适宜

溶媒用量的不同会直接影响到药物使用浓度，溶媒用量过大则药液浓度过低，达不到治疗效果；溶媒用量过小则药液浓度偏高，增加不良反应的发生。还与药液稳定性、药物的溶解度相关。例如1000mg注射用万古霉素加入100m10.9％氯化钠注射液，说明书要求每瓶500mg注射用万古霉素至少用100m1以上溶媒溶解，滴注时间至少在60min以上。药液浓度过高可引起血栓性静脉炎，静滴过快可使组胺释放出现红人综合征，临床表现为面部，颈部和上身红疹、瘙痒、低血压、发热，寒战 、血管性水肿、心动过速等副作用，可通过减慢注射用万古霉素滴速的方法降低发生率^[4]。医师应重视溶媒用量的选用，以达到更好的治疗效果，并保证药物的稳定性。

3.3 用法用量不适宜

用法用量不适宜主要表现在超剂量、超疗程用药，在没有获得询证医学和询证药学充足的安全性和有效性数据情况下，医生开具的医嘱未按照药品说明书规定的用药剂量,盲目超大剂量，容易使机体药物蓄积过多产生不良反应，甚至因过量而中毒增加医疗风险的纠纷^[5]。据报道，超说明书用量，虽然临床上医生根据患者病情选择超说明书用量的情况具有一定的必然性和合理性，但超说明书用药缺乏大量临床研究数据，存在一定风险，如用药导致不良反应要承担相应的法律责任，应引起重视^［6］。例如盐酸川芎嗪注射液120mg。

3.4 ≥2种药品不合理的

主要表现在同组医嘱选用溶媒不适宜及用药用量过大不适宜问题，临床医师在开具医嘱用药时更多关注药品治疗作用，忽视药品说明书用量情况，凭自已的临床经验或习惯用药，存在用药安全问题，审核药师应加强与处方医师沟通，分析不合理原因，及时纠正。

3.5 存在配伍禁忌

配伍禁忌是指两种或两种以上药物联合使用时出现理化反应、拮抗作用及不良反应等变化，存在配伍禁忌的输液可能会改变药物的性质，引起药物沉淀、浑浊、结晶、产气、变色等物理化学上变。例如参麦注射液与胰岛素注射液配伍，《中药注射剂临床使用基本原则》中明确规定，中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。因多数中药注射中生物大分子物质有半抗原性或抗原性，与胰岛素配伍，易产生抗原性物质，引发过敏反应，严重可危及生命^[7]。

3.6 遴选药品不适宜

遴选药品根据病情及适应症选用药品，还应综合考虑特殊人群用药情况。例如儿童选用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液。氟喹诺酮类药物不宜用于、避免用于或禁用于18岁以下的小儿及青少年。

3.7 其他

多为医嘱录入错误，与医生工作繁忙或对系统不熟悉等操作不当引起的，为避免发生错误，开具医嘱录入注意核对。

4 讨论

我院PIVAS的成立，顺应了医院药学从传统的药品供应调剂模式转变为以患者为中心，强调以安全、有效、经济用药的药学技术服务模式。药师前置审核是静脉用药集中调配时最关键的一步，我院在医嘱审核方面也一直在不断完善和推进中，采取一系列有效干预措施，如通过处方审核制度完善、成立处方审核小组、超说明书用药管理、开展用药答疑药学服务、定期组织全院及科室培训交流、医嘱点评及季度分析上网、采用绩效考核及通过OA内网反馈等干预措施，干预效果成效明显，不合理医嘱呈下降趋势，未发生输液质量不良事件，药师工作也逐渐被临床接受，说明了药师审核的成效性和重要性，促进临床安全合理用药。

不合理用药问题仍是药师今后工作的重点，为促进审核进一步完善，现提出几点建议：①建立医嘱审核规范化目录，供医嘱审核参考标准，有利于临床医师认可。②加快引入合理用药监测软件系统，降低人工审方压力，提高工作效率及安全合理用药水平。③人才梯队，鼓励临床药师参与审核，提升整体审核能力。④加强专业素养,及时了解最新指南，不断强化专业知识，熟练掌握应用，作出快速精准判断及处理。⑤升级医生平台,设置完善医嘱录入条件，从源头上拦截医嘱录入错误，避免错误发生。

参考文献:

[1]郝琦.分析静脉药物配置中心用药医嘱不合理用药及干预措施效果[J].家庭医药,2017,(7):45-46.

[2]黄肖梅,李东,黄金梅,等.静脉药物配置中心合理用药工作模式的研究[J].中国药师,2016,19(4):709

[3]宋丽娜,申莹,张丽芬,等.蔗糖铁注射液致静脉炎的原因分析及防护[J].总装备部医学学报,2010,12(01):40-42.

[4]叶芷希.24例万古霉素不良反应的分析[J].当代临床医刊,2019,32（2）:174-175.

[5]吴奕冰,卓仪,何艳玲,等.我院静脉滴注药物不合理处方分析[J].广州医药,2014,45(1):66-69.

[6]唐蕾,韦炳华,何秋毅,等.超说明书用药的现状及其法律风险[J].中国药房,2014,25(45):224-225.

[7]林唯.488例静脉药物配置中心不合理医嘱审核发生的原因及其干预的成效分析[J].抗感染药学,2018,15（8）:1346-1349.

4