加强医院医保骗保行为监管的研究

加强医院医保骗保行为监管的研究

刘锦

河南省驻马店市西平县社会医疗保险中心 463900

摘要：医院医保制度，主要是为了较好保证社会劳动人自身的权益，减轻其看病就医的各方面压力而产生的制度。然而，受利益蒙蔽，部分人群将骗保作为获利的主要手段，严重损害了医疗机构的合法权益，需要在今后不断强化监管力度，杜绝医院医保骗保事件发生。本文将结合实际情况，对医院医保骗保行为监管的强化措施进行详细分析，以期为今后开展的相关工作提供借鉴与参考。

关键词：医院医保；骗保行为；监管；强化措施

随着我国医疗制度改革进程不断加快，医疗基金发展迅速，在为更多社会劳动群体提供医保帮扶的同时，也吸引了各种诈骗团队，种种骗保行为的出现，不仅严重损害了其他劳动人民的权益，同时也造成了一定的资源、资金浪费，产生严重不良影响，若是想要保证医保事业健康发展，就必须采取有效的监管措施。因此，联系实际分析医院医保骗保行为监管的强化措施是十分必要的。

1. 医院医保骗保行为概述

在医疗体制、医保制度日益完善的情况下，人们看病难问题得到较好解决，医保行业也呈现良好发展态势。然而，随之而来的骗保行为事件数量却明显增加，利用国家予以劳动人民的医疗保障，谋取私利，造成严重影响。从现下的医院医保骗保行为情况来看，大致可以分为以下三种：

第一种，门诊患者骗保，部分情况下患者到门诊就医没有实名制，在未提供身份证的情况下，使用其他人的医保卡，完成就医，若是医生没有认真检查，就会出现骗保的情况，与此同时工作站非实名制使用医保卡、医生在未完全了解患者上一次就医状况的情况下开药，容易引起倒药骗保行为^[1]。

第二种，住院患者骗保，在住院期间，部分患者也能存在骗保行为，比如住院患者非实名制住院，出于自身利益考虑，使用亲属医保卡就医，而科室医生却没有对患者的医保卡信息进行有效核实，导致医保卡被盗刷，是现下较为常见的一种现象。根据医保中的相关规定，要求患者两次住院时间的间隔必须在15天以上，若是没有超过15天，就需要根据患者的实际情况来判断是否需要住院，然而现下医生普遍在未能完全了解患者住院详情的情况下，就让患者盲目住院，即使未超过15天，也同样可以住院，滋生各种倒药骗保现象。

第三种，部分医院及部分医务人员出于经济利益考量，违反诊疗规范给予患者过度诊疗，过度检查，分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费以及串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等骗保行为，

2. 医院医保骗保行为监管的强化措施

基于上述分析，医保骗保行为危害巨大，对医院机构经营、医保行业发展都会产生不利影响，有关部门必须持续加强监管，一旦发现严格出发，以约束骗保人员个人行为，杜绝骗保行为发生。

1. 卫健委充分体现自身职责

卫健委是医保监管对象的主管部门，因此若是想要较好监管医院医保骗保行为，就必须充分发挥卫健委自身职能作用，针对骗保行为予以严厉打击。首先，明察暗访，充分了解每个医院存在的骗保问题，并展开突击检查，一方面，要切实了解患者的实际病况、医疗情况，另一方面则是从医院自身角度出发，督促医院积极进行各项整改，所有医疗活动、行为必须严格按照规章制度来执行，营造良好的就医环境加以预防。

其次，加强与医保局联合打击骗保行为力度，医保局应履行职责，责无旁贷，积极促进医院医保规范化管理，若是发现医疗机构存在骗保行为，应取消医保资格，保证医保基金能得到充分利用。与此同时，完善监督举报机制，调动民众积极性，鼓励民众揭发、举报骗保行为，并予以一定的资金鼓励，进而逐步改善医院医保就医环境^[2]。

2. 完善实名制就医管理体系

实名制就医体系的构建，能够在一定程度上减少骗保行为发生，然而由于实名制实施时间较短，不能完全覆盖到各个方面，尤其是医保实名制应用较为困难。因此，在今后发展的过程中应致力于打造实名制就医体系，从制度上予以保证。第一，在就医时，医院应对患者的身份进行核查，保证医保卡与患者的身份信息相符合，然后才能就医，若是发现身份存在出入，应要求患者提供正确的医保卡信息与身份信息，否则拒绝接受诊治。第二，对于特殊情况的患者，需要他人帮助代取药，应对代办人的身份信息进行核实，出示相关的身份证明，医务人员也应该时刻保持高度警惕，不能出现工作懈怠的情况，较好落实医院各项规章制度。

3. 加强医保使用宣传教育

医保机制变革，主要目的就是更好地满足社会公众的就医需求，同时加强医保行业建设，进而形成良好的医疗氛围，主动规避各种骗保行为发生。医院在今后应当尽可能加强宣传管理，提高警示力度，创新医保教育宣传工作，并将其扩散到一定范围，使得大众能够充分了解到骗保的危害，与医疗机构、有关部门联合在一起，共同打击骗保等违法犯罪行为，全面震慑违法分子，形成良好的社会监督氛围，从根源上规避骗保行为。

4. 签署打击骗保行为承诺书

在医院医保骗保打击活动中，医务人员往往是最为主要的参与者，这也就要求医院内部的医务人员，必须逐渐转变自身的思想观念，提高医保管理意识，不管是门诊就诊，还是住院患者，都需要加强身份信息核实，只有确认身份无误以后，才能安排就诊、住院，避免骗保事件发生。此外，医院应开设必要的综合培训工作，加强医务人员对个人职责的清晰认知，除了要了解关于医保实施内容以及各大工作细则以外，还应当从业务知识、思想道德、职业素养等方面进行综合培训，使医务人员在今后能够自觉履行职责并积极参与到医保骗保打击活动中，同时签署打击骗保行为承诺书，进而明确所有医务人员的责任意识，引导其践行个人工作职责，强化监督管理，使医院各项监督、管理工作能够更为高效执行，净化医保行业，促进医保行业良性发展。

结束语：

综上所述，进入新时期以后我国医疗体制更为健全，更好的解决群众看病难、就医难的问题，医保作为有效的保护制度，为劳动群体就医提供了一定的资金保证。然而，骗保行为频发为医保行业发展带来阻碍，需在今后通过卫健委充分体现自身职责、完善实名制就医管理体系、提高业务水平、加强医保使用宣传教育、签署打击骗保行为承诺书等方式，充分发挥监管职能，提高监管工作有效性，净化医保行业环境，保证群众合法权益。

参考文献：

[1] 王素云. 如何加强医院医保骗保行为监管[J]. 现代经济信息,2020(35):70,122.

[2] 陈军,贾轶,张佳艺. 智能化医保监管在医院医保工作的应用探讨[J]. 软件,2021,42(7):184-186.