DRG的实施对医院工作的促进作用分析

DRG的实施对医院工作的促进作用分析

文硕 苗璇 赵勋

济宁医学院附属医院 山东 济宁 272000

摘要：主要阐述医院在DRG的实施过程中遇到的问题，分享经验，阐述对医院工作的促进作用。分别从病案首页的规范、诊断术语等基础数据的建设、DRG系统的实际应用的优势以及对绩效考核指标的补充等 4个方面进行了概述。强调了DRG实施中病案首页完整性和正确性的重要意义，明确诊断和手术操作术语的规范是DRG建设的基础，举例分析了在系统应用中如何利用好事中提醒功能，并且分三个方面介绍了DRG相关的绩效考核指标，作为传统考核指标的补充。最终通过对现有DRG系统的实践摸索，向医保CHS-DRG靠拢，为医保DRG在医院的实施创造基础条件。

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）是一种病例组合方式。它以疾病诊断为主要分组依据，同时兼顾手术、操作、患者年龄、并发症、伴随疾病以及医疗消耗资源等因素影响，既考虑了疾病的严重程度和复杂性，又考虑了医疗资源消耗量，将同类病例组合成组，进行成组分析的工具 。根据对DRG分组的各项指标的分析，我们可以得出需多有用的数据，进而指导临床，优化临床工作流程，缩短住院流程和检查费用，提高医疗资源的利用率和床位周转率，达到医疗资源的最大利用，对患者和医院都是极其有利的一项工作。

医院从2019年9月开始接触DRG，分别对C-DRG和CN-DRG进行了对比分析，结合医保CHS-DRG颁布的相关文档，确定在医保CHS-DRG未投入使用的时候，以CN-DRG为突破口，尝试接触使用DRG进行医院医疗数据分析。经过我们几个月的试用经验，发现对医院工作的促进有以下几个方面。

1. 病案首页的质控管理

数据分析基础先行。根据对DRG系统的分析研究，DRG分组所依据的疾病诊断、手术操作、患者基本信息、并发症、医疗资源的使用情况，这些数据的来源均来自于病案首页。首页信息填报的完整性、正确性对后续DRG数据的分析起着至关重要的作用。例如同一份病历主要疾病诊断与次要疾病诊断互换后会得到截然不同的分组结果，而这两个分组的消耗费用也有很大区别。这就要求我们临床医生在填写诊断时把握消耗资源最大的诊断为主要诊断原则。这样才能得到正确的DRG分组结果，进而根据分组结果正确评价医生的临床工作，以及指导费用报销和结算。

诊断顺序的填写只是其中一个重要因素，在病案首页的填报中还有很多需要注意的细节，比如住院天数和护理级别是体现护理资源消耗的指标；手术操作、呼吸机使用时间等是体现医疗资源消耗的指标；病人基本信息根据病人年龄、性别对病人进行分组，不同的年龄和性别对分组也会有一定的影响。这些指标都将对DRG的分组结果产生影响，进而影响到医保报销费用的计算。

除了以上比较明显的DRG指标外，在我们试用的过程中还发现了一些影响到医院根据DRG指标进行后续管理工作的细节，比如手术者，主治医师、住院医师等信息，若填写不真实将对医生的绩效考核分析产生影响。另外，在信息系统方面，我们发现病案首页中很多数据都是手工填写的，会有名字写错，重名等情况发生，也会影响到对医生的绩效评价。

综合以上分析，这就要求我们在平时填写首页时要实事求是，仔细认真，而信息中心也要对病案首页进行改造，将要填报的数据都进行结构化存储，统一数据字典，还可加入病案首页质控判断，自动识别填报缺失或错误项，为以后根据DRG系统进行的各种分析提供正确的数据基础。

2. 临床诊断术语的规范

在接触DRG的过程中，我们发现临床工作中还有很多需要规范的内容。其中重要的一点就是临床诊断和手术操作术语集的规范。规范的意义是什么呢？

1. 是医疗机构标准化、规范化管理临床诊疗活动的基础

国家公布CHS-DRG使用的是诊断术语的ICD编码进行DRG分组，我们工作中使用的诊断是医生自己写的有些语言不规范，这就需要病案编码员有很强的专业水平，在编码时能明确表达医生的意思，才能分配到准确的DRG组中。医生书写的诊断与编码员的诊断差异性较大。

若想解决此问题，就需要我们临床工作中有一套标准的术语集供医生选择使用。这样做的好处，第一可以方便编码员能明确了解医生的诊断意义，第二可以在病人出院前对该病例的DRG分组和报销金额有一定了解，医生可随时与实际花费对比，改进医疗流程。因此我们临床工作中使用规范的ICD编码标准的术语集就显得很重要。

2. 是实现全国统一的支付制度改革的保障

CHS-DRG 使用国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》等技术标准，这就要求我们在以后临床工作中必须以此为标准。我们曾经研究过C-DRG系统，其中有一套由全国37个专业735位临床专家撰写而成，基本涵盖95%以上临床医生使用的以ICD编码为基础的诊断术语集。可惜在CHS-DRG系统中未能保留使用，我们医院由此得到启发，汇总临床各个科室骨干共同建造医院自己的临床诊断和手术操作术语集。此项工作正在逐步推进中，将根据临床的使用情况不断改进。

3. 是大数据时代，与时代接轨的基础

全国统一编码，可以让我们在大数据时代与其他医院进行横向对比成为可能。与兄弟医院或知名医院的每个专业、每个病种进行比较，扬长避短相互促进。

3. DRG分组核算事中提醒的意义

DRG的一项重要功能是核算诊疗费用，但是这个费用只能在病人出院后根据诊断分组测算得出，若这个费用的测算提前到病人出院前，医生的诊疗过程中，是否会有利于临床诊疗工作的开展呢。未出院病历的DRG分组提醒，此功能给出了2种次要诊断的分组结果作为参考，医生可以参考这3种核算结果进行对比分析，做出多种有利于病历书写和诊疗行为的改进，比如：

第一、可以调整诊断次序，将资源花费大的诊断作为第一诊断。

第二、可以根据分组结果修正诊断中的错误与不足。

第三、可以对比核算出的费用与实际花费的差异，调整临床工作。

利用好此功能，有利于医生对DRG的掌握，揭开DRG的神秘感，让分组模式更清晰更透明，更好的指导临床工作，避免医保报销费用的遗漏。

4. DRG的主要绩效分析功能

DRG的绩效分析指标是一套比较新颖先进的分析工具，它并不能替代医院常规的考核指标，只是绩效分析的补充。DRG的绩效分析功能，是非常值得着重阐述的部分，我们准备在后续工作中结合实践经验进行详细论述，在这里只先简单介绍几个方面。

1. DRG的能力指标

DRG的能力指标包括病例组合指数（CMI）、DRG入组率等。国际上将 CMI 值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，其基本思想是：如果所有医疗机构治疗此类病例所耗费的医疗资源都较高，说明此类疾病的难度较大。CMI用作绩效考核，目的是促使医院尽量将有限的医疗资源用于收治疑难危重病种。

由公式可以看出：CMI值与收治病例的权重值有关，与病例数量没有直接关系，病例权重高---->治疗成本高---->治疗难度大---->CMI值大。

2. DRG的效率指标

DRG的效率指标主要是体现在住院治疗的时间消耗和费用消耗两个方面。我们根据这两个指标画出十字象限图，得到四种绩效类型：类型Ｉ：费用较髙、住院日较长，因而绩效较差；类型Ⅱ：费用虽较低，但住院时间较长，这种降低了医院床位使用率也是不好的；类型Ⅲ：住院日较短，费用也较低，因此绩效较好；类型Ⅳ：住院时间虽然较短，但住院费用较高，这种就有待进一步分析了。

3. DRG的质量与安全指标

DRG的安全指标主要体现在低/中低风险死亡率，导致病人死亡的原因一般有两种，第一，病情严重，难以救治；第二，医疗行为出现失误，存在问题。根据DRG对疾病分组可以判断病人住院期间所患病的死亡率，如该种疾病为低/中低风险时，若在诊疗过程中发生了死亡现象，这说明我们的诊疗工作可能有问题，需要查找是否有诊疗中的差错。

综上所述，通过建立能力、效率和医疗安全３个绩效考核维度，对相应的绩效考指标进行比较分析，可以评价科室综合服务能力、服务效率和服务质量，也可以有效发现和控制医院医疗行为、激励医院降低成本，减少卫生资源的浪费，有利于为病人提供高效、廉价、优质的医疗服务。

5. 不断摸索向医保CHS-DRG靠拢

DRG的实施是一大趋势，国际上各国都有自己的DRG分组付费系统并且都有十几年的实施经验，DRG作为一套比较先进且科学的付费和绩效分析工具，它的实施势在必行。因此力求在CHS-DRG投入使用之前，做好基础数据的建设，不断摸索、分析并使用CN-DRG，当国家开始使用CHS-DRG的时候我们可以顺利切换，不落后于时代。