心血管慢病患者开展药物重整实践分析

心血管慢病患者开展药物重整实践分析

王依蕾 袁易

上海市普陀区中心医院药学部 上海 200062

[摘要] 目的：探讨心血管慢病患者门诊开展药物重整的实践分析。方法：将2019 年1月-2019年12月在我院药学门诊就诊的心血管慢病患者作为研究对象，由临床药师开展基于药物重整的药学服务，分析用药偏差及不合理用药、干预效果，评价药物重整对心血管慢病管理的影响。结果：共纳入患者145人，临床药师实施药物重整70例，干预措施131条，药物重整主要以调整用药剂量较多，其次为相互作用、用法不当、服药疗程等。结论：心血管慢病患者患者门诊开展药物重整的实践效果显著，在临床药师积极、有针对性地开展药学监护及药物重整之下，有助于优化用药结构，加强药物相互作用风险警示，减少药品不良反应发生，保障用药安全，防范用药差错，促进合理用药。

[关键词] 药学门诊；心血管慢病；临床药师；药物重整

慢性疾病是指一般情况下起病缓慢且病程较长的疾病。当前，慢病已成为危害人类健康的重要公共卫生问题之一。2015年中国居民营养与慢性病状况报告显示^[1]，2012年我国居民慢性疾病死亡率为553.0/10万，约有731万人死亡，其中心血管病死亡是城乡居民死亡原因的首位因素，高于肿瘤和其他疾病。随着城镇化进程及人口老龄化加速，心血管疾病的发病率在持续增加。心血管慢病患者用药复杂，且多为老年患者，存在记忆偏差，药物使用剂量还需要根据疾病进展及治疗情况进行调整，更容易发生用药偏差，故在门诊推行药物重整具有重要的临床意义。

1.资料与方法

1.1研究资料

收集2019年1月2019年12月在我院药学门诊就诊的心血管慢病患者作为研究对象。纳入标准：（1）患者年龄≥65岁；（2）患者诊断为心血管慢性疾病（需药物治疗>3个月），包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压、心律失常、慢性心力衰竭等；（3）患者所需服用药物种类≥3种。

1.2研究方法与内容

收集患者用药史

由临床药师通过问诊患者或家属、查看自带药品，并结合医院HIS系统查询患者门诊处方及住院病史等数据，采用Excel软件记录患者的基本信息包括：年龄、性别、临床诊断、治疗药物及其用法、用量、药物过敏史及药物不良反应史等。

药物重整

获得患者用药情况后，分析有无药物遗漏、用药不一致、用药重复、用药禁忌、使用错误等用药偏差，同时通过与医师交流并由临床药师制定药物重整方案，主要包括继续用药、停药、更改剂量和更改治疗方案（改变药物种类和个数）；对药物使用不适宜进行干预、提供药物指导等药学服务。

患者用药指导

由临床药师对患者进行用药指导。对心血管慢病患者进行药物使用指导，重点在于患者就诊或出院前后、用药发生变动时、使用有特殊注意事项的药品（如：华法林、胺碘酮等）。对患者进行宣教的内容主要有：（1）向患者介绍目前所患疾病的情况，药物治疗方案的意义，强调严格遵从医嘱的重要性；（2）向患者简明讲述每一种药物的用法用量、用药时间、频次、作用、药物使用过程中常出现的特征性及特殊事项、药品不良反应及自我监护；（3）予以患者使用药物期间复诊及复查建议；（4）回答患者在就诊过程中提出的药物使用及疾病相关问题；（5）对患者提供生活方式改善建议。

观察指标

统计药物遗漏、重复用药、无需用药、用药不一致、剂量不当、时间不当、不良反应发生率；统计临床药师干预率，干预内容等。

2.结果

2.1患者一般情况

共纳入患者145人，平均年龄72.39岁，80岁以上的老年人37例，年龄分布（表一）所示。其中用药品种≥3种者66例，用药品种≥5种者47例，予以实施药物重整者共70例，重整率48.28%，干预措施131条。70例患者均诊断为心血管慢病，包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压、心律失常、慢性心力衰竭等；患者特点年龄偏大、合并疾病多样、服用药品品种数偏多。

表一

2.2药物重整的类型

本研究中，临床药师共进行用药调整的有131条，药物重整的类型及数量见（表二）。其中以调整用药剂量较多，如依据患者凝血功能INR值调整华法林剂量55条；多重用药常会出现药物间的相互作用，可能会导致药品不良反应的发生率升高^[2]，145例患者中，使用华法林患者140例（占96.55%），同时使用其他抗栓药物者10例（占7.86%）；使用亲脂他汀类药物者（如阿托伐他汀）30例（占20.69%）；使用质子泵抑制剂者（如奥美拉唑）12例（占8.38%），其中存在药物相互作用者3例（占2.14%）；房颤患者同时服用华法林及胺碘酮15例（占10.71%），可导致华法林抗凝作用增强。用法不当15条，其中比较多的是服药时间问题，如餐前餐后、晨起睡前等，出现频次最多的是阿司匹林肠溶片，大部分患者在餐后服用阿司匹林肠溶片，经用药重整后改为餐前服用并同时饮用200ml以上的水吞服；临床药师进行服药疗程过长需停药的调整共计10条，用药疗程过长的药物有质子泵抑制药、成分比较复杂的中成药等。

表二

结果显示，老年患者多重用药导致的药物相互作用多以药物代谢的相互作用为主，如亲脂他汀类药物（如阿托伐他汀）可与氯吡格雷竞争CYP3A4受体，减弱氯吡格雷抗血小板作用^[3]，推荐可应用不经肝药酶CYP代谢的他汀类药物，如普伐他汀；此外，在联合用药时，应加强肝肾功能、凝血功能和血药浓度等相关药学监护，如服用华法林的患者需定期监测凝血功能，依据INR指标适当调整服药剂量，在避免不良反应的同时达到最佳的治疗效果。

总结

老年患者具有高龄、多种慢性病共存和多药联合应用的特点，其中心血管疾病占比较大，心血管疾病大部分都是慢性疾病，无法彻底治愈，需长期甚至终身药物治疗，往往同一患者合并用药≥5种的情况较多，且群体数量庞大。

目前我国临床药师配备缺口较大，无法充分满足药物重整需求，结合我院情况与国内研究，临床药师可首先对包含以下情况的慢性疾病患者开展药物重整服务：长期使用药物品种数大于5种的、经济负担较重、心肌梗死后患者、服用抗凝药物的、近期发生药物相关不良事件的患者。不同临床药师也可根据自身专业特长开展药物重整服务。

本研究总结，药物重整的一个关键点就是获得患者准确和完整药物使用信息，才能进一步开展药物重整工作。问诊中应询问所有药物，包括包括：处方药、非处方药、中草药、保健品等；特别对于使用华法林等抗凝药物的患者，还需询问患者凝血指标的变动情况；详细询问患者药物不良反应史，不仅仅是药物品种品规，还应包含不良反应发生的过程、处理方式、持续时间、后果等。

此外，药物重整的另一个关键点就是对于患者药物使用的教育和指导，这是保障患者接受并遵从药物治疗的一个重要方法。本研究中，对心血管慢性疾病患者进行药物重整后，对患者进用药指导，使患者理解药物重整的内容及意义，让患者更规范合理的服用药物，进一步降低患者特别是老年患者的用药风险，确保用药的合理性及安全性。用药指导的形式可包括用药清单、慢性疾病用药知识宣传册等。

药物重整以临床药师为主导，一旦发现用药偏差问题，及时干预，通过与临床医师沟通^[4]，结合老年患者的生理情况和药物的药动学／药效学特性来制订个体化给药方案^[5]，共同建立健全药物重整制度，完善患者的用药清单，同时确保了药物治疗的连续性，避免一些非故意导致的用药差异。

参考文献：

[1]国家卫生计生委疾病预防控制局. 中国居民营养与慢性疾病状况报告(2015)[M]．北京：人民卫生出版社，2015:33-50．

[2]张晓琳，周双，周颖，等. 老年人不适当用药的研究进展[J]. 中华老年医学杂志，2018，37(4)：479-484.

[3]徐海燕，刘冬，王文刚，等. 他汀类药物与常见心血管药物相互作用的研究进展[J]. 中国药房，2016，27(11)：1582-1584．

[4]丁全，陈世财. 临床药师在慢病管理中的作用[J]. 中国健康教育，2015，31(1)：90-92.

[5]Swanoski MT，Little MM，St Hill CA，et a1．Potentially Inappropriate MedicationPrescribing in U.S．Older Adults with Selected Chronic Conditions[J]．Consult Pharm，

[基金项目 ]上海市临床药学重点专科项目（区属） 项目编号： 18S-ZK-01

通讯作者：袁易，女，主任药师，硕士研究生导师，主要从事药学研究工作， E-mail:yuanyi0625@163.com

2017，32(9)：525-534.