1例肾穿术后出血伴膀胱血块填塞行膀胱冲洗患儿的护理

1例肾穿术后出血伴膀胱血块填塞行膀胱冲洗患儿的护理

杨瑶

电子科技大学医学附属医院，（成都市妇女儿童中心医院） ,四川 成都 610000

1. 病例介绍

患儿，女，12岁，2019年8月10日因“因确诊肾病综合症5+月”收入我科。入院查体：柯兴貌，神志清楚，呼吸平稳，颜面部无浮肿，双下肢轻微凹陷性水肿，双下肢散在紫红色斑丘疹。患儿入院查尿蛋白3+，血红蛋白106g/L，谷丙转氨酶191U/L，24小时尿蛋白2.32g/24h，口服激素药已5月至今尿蛋白未转阴，积极完善肾穿前相关准备，于8月14日在B超引导下行肾穿刺活检术。肾穿过程顺利，患儿配合，术后予患儿沙袋加压绑腹带包扎，俯卧位2小时，平卧4小时，卧床休息24小时，遵医嘱予血凝酶及酚磺乙胺止血、碳酸氢钠液静脉输入。肾穿术后患儿食纳差，卧床后有翻动，小便呈洗肉水样，偶见少许血凝块，尿色无进行性加深，无腰背部疼痛，嘱患儿严格卧床休息，多饮水，尿色逐渐恢复正常。肾穿术后5天患儿用力解干结大便后出现肉眼血尿，伴持续出血，可见血凝块，无腰背部疼痛，无视力模糊，床旁B超显示右肾下级5.5cm*1.4低回声，膀胱充盈，腔内见6cm*4.6cm不均质弱回声团，遵医嘱予患儿病危，心电监护，持续鼻导管氧气吸入，静脉推注血凝酶及滴注酚磺乙胺、垂体后叶注射液止血，碳酸氢钠碱化尿液，抗感染等治疗，予绑腹带制动，留置导尿管反复行膀胱冲洗，输血等。经过治疗患儿病情平稳，血色素正常，B超显示右肾包膜下血肿较前吸收，膀胱内血凝块消失，拔除尿管后小便自解通畅，尿色正常，带药出院，指导随访。

2护理

2.1一般护理 患儿为青春期女孩，予患儿安置在相对同龄、均为女孩的病房，保持病房舒适，安全，操作时注意保护患儿隐私。保持床单元及腹带的清洁，及时更换护理垫；保持腰部不用力，不随意翻动，平时由护理人员协助翻身，改变体位，提高患儿的舒适度。由于术后患儿不适应床上排便，饮食不足，卧床运动减少，肠蠕动减慢，导致患儿出现大便排出困难，所以我们告知患儿饮食宜清淡、易消化、富含纤维素及营养丰富的食物，少量多餐，保持大便通畅，切忌不能用力排便。

2.2病情的观察 严密监测患儿的生命体征，密切观察患儿的神志，面色、甲床、血压变化，有无腹痛、腹胀、尿频、尿急、腰背部疼痛等，准确记录出入量，引流液的颜色及量。患儿卧床予肾穿处沙袋加压持续腹带包扎，我们要运用压疮风险评估量表评估，严格交接班，防止压疮的发生。主动询问患儿的主观感受，更好的做好护理工作。

2.3留置尿管及膀胱冲洗的护理

2.3.1导尿的操作：遵医嘱予患儿进行导尿，行膀胱冲洗清除血凝块，首先准备好导尿包，选择合适型号的导尿管，告知家长及患儿导尿的操作，取得配合，做好导尿前准备，其次插管过程动作轻柔，避免用力过度引起患儿疼痛，损伤尿道黏膜，再次严格无菌操作，减少感染，做好围帘遮挡，保护其隐私，尿管安置好后妥善固定，做好导管标识。

2.3.2膀胱冲洗：膀胱冲洗是借助导尿管将冲洗液灌入患者膀胱，利用虹吸原理吸出冲洗液，清理膀胱内血凝块、粘液及细菌等异物。我们先用的冲洗液是生理盐水，通过输液器将头皮针插入引流管，将生理盐水100ml引流入膀胱进行冲洗，再打开引流袋开关，将尿液及生理盐水引流出来。我们采用的是常温冲洗液，患儿在冲洗的过程中自诉腹部不适感，通过查阅资料，主张将冲洗液的温度加热至接近体温，等体温的冲洗液能够减少对膀胱的刺激，减少常温冲洗液进入人体引起的全身发冷和精神紧张的发生^［1］，所以我们在操作中加以改善，患儿紧张的情绪及腹部不适感得以改善。通过输液器匀速的冲洗对血凝块的冲击力不够，所以我们选择注射器将生理盐水脉冲式^［2］的注入膀胱内，并回抽注射器，使膀胱内组织碎屑、血凝块、沉淀物等吸出更彻底。患儿引流液为鲜红色，伴或不伴血凝块，冲洗过程中自诉尿急，伴尿道口不适。由于胱内血凝块无明显缩小，我们采用生理盐水+10万单位尿激酶保留膀胱20~30min，促使血凝块的溶解和分离，为了溶栓效果可以适当变化体位和按摩下腹部^［3］，由于患儿持续出血应减少晃动，所以我们只是轻轻的按摩下腹。引流液进入膀胱后不易引出，血凝块堵塞尿管，导致膀胱内压力增高，患儿出现尿频、尿急，我们轻轻的旋转尿管，适当的调整导尿管在膀胱中的位置，使引流液顺利流出，由于这样尿管与尿道口发生摩擦引起患儿尿道口疼痛，我们做好尿道口护理，局部聚维酮消毒保持清洁、涂抹百多邦消炎。冲洗过程中，我们首先要严格无菌操作，防止感染，要妥善固定针头，防止针头滑脱刺伤患儿，其次要注意穿刺处避免漏尿，再次密切监测患儿的生命体征，观察冲洗液的流速、引流液的量和颜色、尿管的通畅度。通过治疗患儿膀胱内血凝块消失，无进行性出血，予拔除尿管后无尿路刺激征，恢复良好。

2.4心理护理 患儿持续大量的引流出血性液体，使家属产生紧张、恐惧的心理，加之患儿是一青春期女孩，我们在进行护理工作的时候要保护好患儿隐私，向患儿及其家长耐心的讲解肾穿术后的注意事项及膀胱冲洗的目的、方法和配合，分散其注意力，减轻焦虑情绪，树立信心。

3.小结 经皮肾穿刺活检术是临床常见的一种创伤性检查技术，对明确肾脏疾病病理性具有不可替代的作用^［4］，穿刺损伤后易出血，少量出血可自行吸收，局部形成血肿，大量出血可导致失血性休克，做好术前准备及床上大小便训练和术后观察及护理尤其重要。膀胱内血块形成后，我们通过膀胱冲洗清除膀胱内蓄积的血凝块，同时减少和防止血凝块再形成，保持尿道通畅。我们操作中注意无菌操作，注意尿道口的护理，避免了插尿管后尿路感染的发生。

参考文献：

1.张慧.综合护理干预对膀胱持续冲洗患者膀胱痉挛的影响[J]中国继续医学教育，2019，1（11）：188-189.

2.黄巧铃，张耿红，熊慧英.脉冲式膀胱冲洗液在尿路感染干预中的应用研究[J]现代护理，2020，14（18）90-91.

3.邢继龙，刘文军，冯月松等.肾穿刺活检术后膀胱血块填塞1例治疗体会[J]中国中西医结合肾病杂志，2018，4（19）353-354.

4.梁超凤.护理干预对青年肾脏病患者肾穿刺活检术并发症的影响[J]医药前沿，2014，6，43-44.