医保支付改革对公立医院的影响研究

医保支付改革对公立医院的影响研究

袁 帅

航天中心医院 北 京 100049

摘要：医疗保险制度建设是我国民生建设的重要环节。医疗保险制度的不断发展为人民群众享受更好的医疗待遇、减轻人民群众的经济负担做出了巨大贡献。2021年政府工作报告中明确，未来我国将持续推动医疗体系综合改革，提高居民医保和基本公共卫生服务经费人均财政补助标准；持续推动基本医保省级统筹、门诊费用跨省直接结算；建立健全门诊共济保障机制，进一步降低患者医药负担。这意味着作为医疗保障体系重要环节的医保支付改革也将随着医疗体系综合转型升级、医保制度完善而不断推进。公立医院作为我国公共卫生事业的主要职能部门之一，医保支付方式改革将直接而深远地对公立医院产影响。

关键词：医保支付方式；公立医院；有效产出；经济运营

1医保支付方式的内容和趋势分析

近年来，我国对医疗卫生事业的建设力度不断加大，医疗保障制度越来越完善，医疗卫生服务能力得到了显著提升。医保支付方式改革作为我国推进医疗保障机制改革，深化现代医疗保障机制建设的重点内容，需要重点关注。要有效落实医保支付方式改革成果，就必须建立健全医院控制指导机制，对医院费用实施科学、有效的控制，同时形成良好的激励制度，优化医院经济效益，也为医保支付方式改革工作的有效实施提供一个良好的环境^［1］。

随着我国医保体系改革工作的不断推进，医保体系建设进行了大量改进和创新，医疗卫生服务水平也随之显著提高，使得广大人民群众迫切的医疗需求得到了一定满足。医保支付方式与患者的经济利益息息相关，医保经办环节是医保支付方式改革工作的重要组成部分。强化医院费用控制，深化医保支付方式改革，在提高医院财务管理水平的同时，也能够有效保证患者的利益。医保支付方式改革是对医院财务管理工作优势的充分发挥，通过优化医保支付方式，实现资源的优化配置，从而有效降低管理成本，提高医院的经营效益，同时患者也能够节省更多医疗成本，享受更高质量的医疗服务。

在开展医保支付改革的过程中，按病种分值付费(Diagonosis-Intervention Packet，DIP)方式是基于大数据的病种组合，从大数据中发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，据此对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一种疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。应用这种支付方式能够有效控制收费项目，规范收费流程，这既便于医院做好成本预算，同时也能够使患者减少不必要的诊疗成本，减轻其就医压力。医保支付方式的改革和转变必然会对医院财务工作产生直接影响，也会对我国的医院财务管理模式造成一定冲击，对我国医疗卫生事业的发展具有深远影响。

2公立医院医保支付方式改革的主要内容

医保支付是医改的重要环节，能调节医疗服务行为、引导医疗资源配置。通过医保支付方式的改革，强化了对医院的引导制约，完善了基本医疗保险、大病保险制度，在保障参保人利益的前提下，控制医保基金的不合理支出，提高了医院资源？使用率，减轻了贫困人群就医就诊的后顾之忧。为了让医保能够更好地惠及大众，基层医疗机构的支付比例在统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金的使用上得到了提高，实现了公共卫生服务和医疗服务的有效接轨^［2］。医保支付方式正朝向多元化、多种类方向改革：首先，慢性病的医保支付采用按月分病种限额支付，超限额部分采取患者自行承担的方式支付；其次，门诊费用中医保收入在公立医院收入中所占比重越来越高；再次，住院医疗服务按病种分组付费或按床日付费，如长期、慢性病住院服务；基层医疗服务按人头付费，门诊费用和复杂病例费用可按项目付费。同时，医保支付方式改革对医院的服务成本进行了合理管控，避免医疗保险统筹基金的不合理支出，督促医院缩短住院患者平均住院日，最大限度保障参保人的健康权益。

3医保支付方式改革对于公立医院的影响

3.1医院财务管理理念需要转变

伴随新医改的实施，医保支付方式已由传统的按服务项目收费向总金额预付、按病种收费转变，对医疗成本实现了严格管控，公立医院的财务管理深受其影响。财务管理在公立医院运营中的作用尤为重要，传统的财务管理理念已经不能适应新的医保支付方式，急需做出调整。只有对公立医院现有的财务管理理念作出适应当前环境的改变，公立医院才能顺应时代的变化，朝着更健康、更长远的方向发展^［3］。

3.2.医保支付改革对公立医院绩效管理提出新的要求

公立医院由于所属行业、运营模式、服务对象等的特殊性，具有相当程度的公益性特征。从我国医疗体系综合转型升级的现状来看，公立医院既要致力于提升医疗服务水平，也要着重于控制成本，维持自身在医疗市场的竞争优势，还要避免在日益激烈的医疗市场竞争中由于过度重视创收而忽视自身公益性特征的维持。医保支付方式的改革，无论是由国外引进落地的DRG模式还是本土创新的DIP模式，其主要意义都在于抑制医疗费用过快增长或不合理增长，实现医、保、患三方共赢。从医保支付改革升级的层面来看，一方面，无论是DRG改革还是DIP改革，分组模型构建及分组权重体系的完善离不开医疗系统统一、规范的信息共享，只有实现信息共享规范、编码方式规范、分组模型规范、权重体系规范才能有效减少医保体系改革所产生的负向效果。另一方面，医保支付改革所带来的公立医院营收模式转变、诊疗行为转变、预算核算方式转型、风险控制转型等，对医院的管理水平提出了新的要求。公立医院只有提高自身管理水平，消解医院发展目标与医院各部门工作人员自身目标的不相容性，才能有效适应医保支付改革所带来的影响，充分发挥医保支付改革的导向性作用。在这一层面上，医院需要依据具体实施的医保支付方式，调整医院绩效管理模式，依据新形势下医院的发展目标制定新的管理体系，并依据各职能部门及各岗位的具体工作内容，制定综合、全面的绩效考核标准，并施行合理的奖惩制度。在保障监管力度及有效性的同时，充分考虑各岗位工作方式的差异性以及改革条件下工作方式转变的合理性，使得各岗位工作人员、各部门的发展目标与医院的发展目标有机结合，充分调动起各职能部门及各岗位工作人员的积极性与主观能动性，共同推进医院的长远发展

^［4］。

3.3要加大管理信息技术应用

基于信息化技术在财务管理工作中的广泛应用，现代财务管理工作正朝着信息化方向深入发展。对此，医院应积极引进财务信息管理平台，实现信息的实时共享，从而充分利用医疗信息，更好地支持医保支付方式改革工作的有效落实。通过运用信息管理平台，能够有效提高医院财务管理效率，优化其财务信息处理水平，从而有效推进医院财务精细化管理的有效实施。

结束语

综上所述，随着医疗体系综合转型升级、医保制度的不断完善，公立医院作为我国公共卫生事业的主要职能部门之一，医保支付方式的改革将直接而深远地对公立医院的运营方式和发展目标产生影响。

参考文献

［1］周春媛.政府会计制度下公立医院医保收入核算的探讨［J］．中国总会计师，2019(3):102-103.

［2］任玉峰.基于业财融合下大型公立医院财务管理模式转型初探［J］.财经界，2020(17):131-133.

［3］赵晋艳.业财融合背景下的医院财务管理［J］.财经界，2019(33):109-110.

［4］杨宗庆.公立医院多院区成本核算的探索及优化［J］.中国总会计师，2020(8):132-133.