1例急性下壁心肌梗死合并心力衰竭患者的护理体会

1例急性下壁心肌梗死合并心力衰竭患者的护理体会

夏如 孙艺 徐丽华 姚芳 史静君

江阴市人民医院心内一科 江苏江阴 214400

【摘要】急性心肌梗死是指冠状动脉急剧减少或中断致使心肌长时间缺血、缺氧而导致心肌细胞的死亡。下壁心肌梗死主要是血栓的形成部位在右冠状动脉或左冠状动脉的回旋支,常并发心律失常、心力衰竭、休克、室壁瘤等，病死率较高。此患者又合并急性脑梗死，同时伴发吞咽功能障碍，更容易导致误吸、营养不良等，因此吞咽功能的管理对提高患者生存质量有相当重要的作用。本个案选取一名1例急性下壁心肌梗死合并心力衰竭伴发脑梗死的患者，对其进行准确有效的心功能和吞咽功能评估，根据评估结果采取积极的个体化的干预措施，保证了患者的营养供给，减少了并发症的发生，提高了患者生活质量，现将这位患者的护理总结如下。

【关键词】心肌梗死；心力衰竭；吞咽功能障碍；护理

2. 病例介绍

患者，男，陈洪宝，77岁，患者因“胸闷心悸伴头晕失语半天”收住入院，既往有“高血压病”、“糖尿病”、“脑梗死”、 “支气管扩张”史，遗留左侧肢体活动障碍。诊断 1.急性下壁侧壁心肌梗死 2.心源性休克 3.心功能不全（KillipIV级）4.肺部感染。入院查体T：36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：150/88mmHg，急诊查心衰五项示肌钙蛋白I：0.059ng/ml，氨基末端B型脑钠肽前体：11900ng/L，查心电图示：下壁导联ST段抬高，头胸CT示双侧半卵圆中心、侧脑室旁及基底节区多发腔隙性梗死灶。两肺下叶少许慢性炎症，左侧少量胸腔积液。04-30患者胸闷气急症状加重，心律为III°AVB，脉氧88-90%，血气分析示低氧血症，气管插管，无创呼吸机辅助通气，转ICU行主动脉内气囊反搏术（IABP）及CRRT后症状好转。05-04行脱机试验后拔除气管插管、IABP、股静脉CRRT置管及PICCO置管。05-12患者生命体征平稳转入普通病房，神志清，失语，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏，左上肢肢体肌力4级，左下肢肢体肌力3级，带入保留导尿管及鼻饲管，予肠内营养混悬液鼻饲泵泵入治疗。05-13请吞咽障碍护理学组会诊后予吞咽障碍功能评定，吞咽反射：咽反射、呕吐反射、咳嗽刺激减弱；洼田饮水Ⅲ级，口腔清洁度22分，痰液2度、中量，能自行咳出，辅助吞咽功能训练，05-17再次请吞咽障碍护理学组会诊后予吞咽障碍功能评定，患者吞咽反射：咽反射、呕吐反射、咳嗽刺激正常；洼田饮水Ⅱ级，经口进食猕猴桃50g，无呛咳、呕吐等不适。05-19进食50g米粥后无呛咳、呕吐、腹胀等不适，05-20予拔除留置胃管，经口进食。

3. 护理

2. 2. 病情观察：①注意观察患者的心律、心率、血压、末梢血氧饱和度、发绀、肺底湿啰音、咳嗽咳痰、下肢浮肿、尿量情况。②注意心肌坏死标志物的变化、心电图的演变。

   3. 气道护理 氧气吸入，患者痰液较多，协助患者翻身、拍背，指导患者有效咳嗽，并且适时为患者清理呼吸道分泌物。

2.3 休息与活动：休息是减轻心脏负担的重要方法，可使机体耗氧明显减少，肾供血增加，有利于水肿的消退^[1]。等心功能好转后，可根据患者病情及心功能分级确定患者的休息与活动方式，制定个体化活动计划。

2.4 液体管理：输液量和输液速度要根据患者的个体情况进行控制。严格记录液体出入量，保持出入量平衡，输液速度15-30滴/分为宜。

2.5饮食护理

2.5.1吞咽功能评估

2.5.1.1改良式洼田饮水试验方法：先指导患者试饮 1、3、5ml水，观察有无吞咽延迟、呛咳、音质改变、血氧饱和度下降，如无问题再指导患者饮30 ml 水，观察有无异常变化。结果判定：在5s内可1次饮完，无呛咳为Ⅰa级；＞5s 1次饮完，无呛咳为Ⅰb 级；分2次将水饮完，无呛咳为Ⅱ级；1 次饮完，但有呛咳为Ⅲ级；分2次以上饮完且有呛咳为Ⅳ级；难以全部饮完，且频繁呛为Ⅴ级。本案例中，该名患者的评估结果如下：咽反射减弱，咽后壁肌肉萎缩；吞咽动作缓慢，喉上抬不充分；咳嗽刺激减弱，洼田饮水测试Ⅲ级，口腔清洁度22分，痰液2度、中量，能自行咳出。

2.5.1.2容积黏度测试(Volume-ViscositySwallowTest,V-VST) V-VST通过让患者吞咽稠度和体积递增的食团，明确患者安全有效进食的食物情况，从进食的安全性和有效性两个吞咽功能特征进行评估。有效性是指患者摄取使其营养和水合状态良好所需热量、营养和水分的能力。安全性是指患者摄食期间避免呼吸道并发症风险的能力。对患者进行V-VST测试，吞咽糖浆样浓度5ml时出现有效性受损，安全性不受损。吞咽布丁状浓度5ml时同样出现有效性受损，安全性不受损。患者为老年男性，配合程度高，相比持续留置胃管，间歇管饲更适合该患者。

2.5.2吞咽功能训练

2.5.2.1口腔训练操

①唇部运动练习：发“一”“呜”，每个动作维持5秒，反复做5次。②下颌、面部运动练习：把口张开至最大；将下巴向左右两侧移动；紧闭嘴唇，鼓腮；用力咬牙练习，每个动作维持5秒，然后放松，重复5-10次。③舌头、软腭活动练习：舌头做前伸、上抬、下伸、左摆、右摆运动；向后缩拢；用压舌板与舌头做各个方向的抗阻运动，每个动作维持5秒，然后放松，重复5-10次。发音：“ga”“ka”“te”“la”等音节的练习。运用不同管径、长度的吸管放到水里，进行吹气练习

^[2]。

2.5.2 .2吞咽治疗师介入对患者进行吞咽功能康复训练，包括电疗、冰刺激、摄食训练等。

2.6 营养支持管理

对患者进行营养风险筛查，患者NRS评分为4分，患者BMI为18.5，血清白蛋白及血清前白蛋白等指标低于正常值，根据营养师意见，使用医院营养科配置的肠内营养液，鼻饲泵匀速泵入胃管，中间增加一顿肠内营养餐，保证每日热量供给。在患者出院前，护士与营养师共同为患者制定营养餐，教会家属营养餐的配制。

2.7心理支持

由于家属和患者对疾病的了解不足，对治疗方法和预后预期过高，容易出现焦虑、烦躁等情绪。随着病情的发展，患者及家属的心理负担逐渐加重，需要对患者和家属共同进行心理干预。在护理该患者过程中，医生与护士均对患者及家属进行充分的沟通，耐心倾听患者的主诉，向患者传递正能量，帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.8 用药护理 遵医嘱使用强心、利尿、血管扩张剂、镇静、解痉平喘等药物治疗，观察疗效及副作用，尤其注意血压、电解质、有无洋地黄中毒的表现。

2.9健康宣教

康复指导：①避免诱因，如感染、过度劳累、情绪激动、用力排便、输液过快过多等。②鼓励患者坚持运动锻炼，活动时以不引起血流动力学改变，心率不低于50次/min或高于120次/min，不出现不适症状为宜。③自我管理：每日清晨测量体重，自我观察尿量、症状体征变化；教会患者自测血压、脉搏的方法；定期门诊随访。

3 小 结

急性心肌梗死常合并心力衰竭，脑梗死多发生在老年群体，病发后对患者身体产生严重的影响，对此类患者护理时通过综合干预，坚持以人为本的标准为患者落实周密性的护理^[3]。心衰患者的管理应遵循心衰指南及疾病指南，健康教育、患者自我管理、运动康复、生活方式的干预、精神心理支持、社会支持等，对于改善患者生活质量、延缓疾病恶化、降低再住院率具有重要意义^[4]。吞咽功能障碍是脑梗死患者较常见的症状，轻则影响患者营养的摄入和发音，加重心理负担，重则可发生营养不良、水电解质紊乱、吸入性肺炎等并发症，即影响患者的康复进程，又可能会导致患者死亡。在疾病早期，对该类患者实施有效地吞咽早期训练可取得一定的疗效^[5]。因此，实施积极有效的康复护理能建立良好的护患关系，及时解决患者的心理障碍，促使患者积极配合治疗，促进该患者吞咽功能的恢复，改善患者的营养状况，减少并发症和降低病死率。希望通过此篇文章，给护理该类患者提供一些借鉴和指导。

参考文献

[1]孙慧峰，陈芳.慢性心力衰竭患者的护理体会[J].中西医结合心血管病杂志,2018,6(24):109-110

[2]张永莹，庄红花，尹玉珊.一例运动神经元疾病合并吞咽障碍患者的护理[J],临床医药文献电子杂志,2020,7,(76):91

[3]卢亚萱,急性心肌梗死合并心力衰竭患者的护理干预措施及效果分析[J].中国医药指南,2020,18(11):223-224

[4]中华医学会心血管病学分会心力衰竭组，中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J],中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789

[5]霍佰慧，张伟滨等,吞糊试验对脑梗死后吞咽障碍病人早期功能训练与摄食行为的指导效果[J],护理研究,2019,33(20):3590-3593