客观结构化临床考试在影像专业临床教学中的探索与实践

客观结构化临床考试在影像专业临床教学中的探索与实践

韩文广 ， 孙雪园 ， 万媛

北京中医药大学东直门医院放射科，北京 100000

客观结构化临床考试(Objective structured clinical examination OSCE)是一种临床多站式考试，是一种国际通用的考核方法，由来自英国的Harden^[1]于1975年提出，主要是通过客观方式模拟临床环境，来评估临床医师、护士、医学生等的临床实际操作能力，目前OSCE已应用于越来越多的学科领域。

1. 影像专业临床实习现状分析

目前医学院校及临床教学中最常用的传统讲授式教学法即LBL教学法，是一种填鸭式教学，学生只能被动接受知识，虽然通过此方法可以将核心知识点及理论概念传输给学生，但学生实际能理解并吸收多少，很大程度依赖于个人的理解力。伴随着科学技术的进步，影像学检查技术及临床应用场景均发生了巨大的变化，传统式教学已无法满足课堂知识讲授及临床带教任务。随着教学模式的改变，随即引入以问题为导向的CBL（Case Based Learning）教学法及以案例为导向的PBL（Problem Based Learning）教学法，目前已在临床教学及实践中应用广泛。CBL教学法不仅可以帮助学生理解记忆理论知识，还可以显著提高学生的临床思维能力和临床实践能力，学生由被动接受转为主动学习，可以发挥学生最大的主观能动性。 PBL教学法以问题为基础、以学生为主体的教学方法，强调培养学生自身归纳与查阅能力。PBL教学方法可以很好培养学生自主学习能力和综合思维能力，提高语言组织能力及沟通能力。将CBL教学法及PBL教学法结合起来，首先可以通过设定场景，模拟病例设置问题，由问题引导学生自行预习及查阅相关资料，带教老师完成问题的解答及归纳总结，不仅对知识进行梳理，而且学生理解深刻、记忆牢固。此外随着互联网技术的迅速发展，传统互联网+PPT、PACX逐渐被大数据、云平台所取代。国内有学者^[2]通过搭建在线互动教学云平台的系统架构，实现互联网＋医学影像的教学模式，将影像数据整合到云端，老师与学生可随时调用学习及考核，使授课变得更为形象生动，学生学习更为积极，提升了教学效能和教学效果。

2. 现有教学方式的不足

不足之处包括总体上缺乏客观性，对于不同学生的技能评估差异很大，而且无法测试学生的沟通技巧。传统的方法几乎没有提供有用的反馈，甚至出现任人唯亲，评价者无法用标准化的流程测试考核者。 传统系统在评估放射学专业医生考试中也有局限性。 通常情况下，检查患者、诊断疾病和报告书写的能力审查员没有对其进行专业的客观分析。沟通技巧和报告技巧在放射科临床工作中至关重要，这在以往的考试中是不能够客观评价的，往往正是一些不充分的医患沟通和有缺陷的诊断报告导致不可避免的医疗错误。放射学专业不同于其他医学学科，数字化图像已基本取代传统成像方式，在临床实践中会应用到大量的计算机、医用显示器、PACS系统，传统考试评价方式往往不能满足这一要求。OSCE适用于医学教育的任何领域，整个考试是客观的，提高了透明度，可以在短时间内对大批学生进行评估。鼓励考官和学生之间的更多的互动，促进教学和评价的方便结合。OSCE的优势在于其客观性和透明性，当然也不可避免的存在一些问题，例如对于第一次参加这种考试的考生因为缺乏了解会产生一种焦虑的体验。

3. OSCE在其他学科中的应用

中国医科大学的乔敏^[3]于1990年在《医学教育》杂志上发表了国内最早一篇介绍OSCE文章。伴随着医学教育的进步与改革 ,客观结构化临床考试（objective structured clinical examination ,OSCE）已经应用于医学教育的各个学科领域，成为评价临床实践能力的重要形式 。杨丽等^[4]通过对CNKI数据库中关于OSCE的研究文献分析发现 ,近年来关于 OSCE 研究的文献虽有所波动 ,但整体上文章数量处于上升趋势。其研究重点主要分布在临床实践能力、标准化病人的培训、不同学科特点与考核模式结合。自国家开展住院医师规范化培训以来，各个教学基地将研究前沿和重点均放在如何更好将OSCE应用于住院医师规范化培训中来。儿科作为一门特殊的临床学科，由于患儿无法准确叙述病情，更不能配合体格检查，对患儿的病情判断严重依赖于儿科医师的细心观察、全面问诊及详细查体。通过在儿科住院医师规范化培训学员结业考试中引入OSCE考试模式，将对学员临床实践思维能力、操作能力及临床决策能力的考核，全方位评估了学员的临床能力及培训效果，也为学员今后进入临床工作打下了坚实的基础。通过对口腔住培学员进行OSCE考试培训，使学员熟练掌握接诊流程、病史采集和专科技能，不仅明显提高学员考核成绩，而且也加强了临床技术能力。

4. OSCE在放射学中的应用及研究现状

应用OSCE模式可以客观的进行住院医师临床能力考核，2003年，北京协和医学院在参加完国际医学教育组织的评估计划—“全球医学教育最基本要求 (GMER)”后，将OSCE正式引入八年制临床医学的毕业考试中。目前这种考试形式在国内多所医学院校已经有广泛使用，但在国内放射学专业尚未形成统一的模式。北京协和医院在这一方面做了很大的尝试并取得很大的成果，涂文记等^[5]发现虽然OSCE有很多优点，但也存在组织流程过于复杂问题，造成大量繁琐的考务工作，不利于考试的标准化实施。为解决这一问题，北京协和医学院在多年实践的基础上，创造了无纸化OSCE考试系统，大大减轻了考务人员的出题压力及考后的阅卷压力。由于无纸化OSCE十分依赖计算机设备及网络，一旦出现设备或网络故障，还需要准备相应的备用方案。

因放射学不同于其他学科的鲜明特点，北京市自2012年实行住院医师规范化培训以来，经过几年的完善积累，将传统的结化临床考试结合放射科日常工作重点,在保留了OSCE常见测试内容(专业知识及医患沟通等)基础上，还增加了超声、X线、 CT、 MRI 、核医学等影像内容,形成目前北京市放射科住培Ⅰ阶段考试模式，能够有效、客观的评估住院医师临床技能及沟通能力。北京协和医院作为北京市住院医师规范化培训放射专业的主委单位，每年承担着北京市放射专业技能考核的任务。在一份对连续3年共计359名参加北京市放射科住培Ⅰ阶段技能考试的考生研究显示，考试的通过率稳定，保持在83.3%-85%^[6]。考后的问卷调查显示，考生对这一考试的认可程度较高，OSCE考试贴近临床，可以客观反映专业知识、沟通水平，有助于发现不足、对提高自身职业素养有很大帮助。

参考文献：

1. Harden R M ,Stevenson M ,Downie W W ,et al .Assess-ment of Clinical Competence Using Objective Structured Examination[J] .BMJ ,1975 ,1（5955）：447-451.

[2]许定华,罗泽斌,徐晓红等.基于在线互动教学云平台的互联网+医学影像学教学模式研究[J].医学教育研究与实践,2019,27(3):400-403.

[3]乔敏 .一种客观结构临床考试[J] .医学教育 ,1990（8）：31- 32 ,42.

[4]杨丽,魏晓,高子寒. OSCE在我国医学教育领域应用的知识图谱可视化分析[J]. 中国医学教育技术,2020,34(5):586-591. 

[5]涂文记,杨萍,潘慧,等. 无纸化客观结构化临床考试(OSCE)应用探索[J]. 基础医学与临床,2015,35(11):1576-1578.

[6]张大明,金征宇,薛华丹,等. OSCE在北京市放射科住院医师规范化培训Ⅰ阶段技能考试中应用的评价[J]. 基础医学与临床,2017,37(12):1778-1781.