诺心妥对老年 AMI患者 PCI术后心室重构及心功能的影响

李琳

荆门市第二人民医院 湖北荆门 448000

急性心肌梗死（AMI）是心内科常见急危重症，也是心力衰竭最常见、最重要的病因之一。据中国AMI 注册登记（CAMI）的研究，我国AMI发病以老年人为多，AMI 患者的平均年龄为 62.88 岁，男、女性平均年龄分别为60.83岁和68.76岁。目前急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）再灌注治疗已成为目前抢救AMI的主要手段。但观察发现，接受急诊PCI的AMI患者入院时心力衰竭的发生率为14.3%，即使已行PCI，心肌梗死后心力衰竭发生率仍然倍增。国外报道，在AMI后1周约66％出现心力衰竭。诺心妥是近年来被公认为具有里程碑式进展的治疗慢性心力衰竭的药物，已广泛用于扩张型心肌病心力衰竭的治疗。近来有报道，诺心妥有抑制心肌纤维化、逆转心室重构、提高左室射血分数作用。因此，本文研究观察诺心妥对于老年AMI患者PCI术后心室重构及心功能的影响，发现诺心妥对老年AMI患者急诊 PCI 术后的心功能亦具有保护作用，现报道如下。

1.研究对象及方法

1.1研究对象 选取我院自2020年06月至2021年06月在我院诊断AMI并行急诊PCI治疗的老年AMI患者40例。随机分为对照组及观察组各20例。两组年龄、性别、体重、血脂、血糖等参数比较无统计学意义。AMI 的诊断标准参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》。入选标准：①年龄≥60岁，发病12h内；②均为首次发生心肌梗死，并且没有PCI治疗及冠状动脉旁路移植术(CABG)史，③血压均高于90/60mmHg；④介入治疗取得完全成功；⑤患者依从性良好。排除标准：左主干病变、心源性休克、糖尿病服用磺脲类药物、严重肾或肝功能不全、消化道出血、入院时存在发热及严重电解质紊乱及不同意急诊手术者等。

1.2 方法：

所有两组研究对象临床诊断AMI后立即嚼服肠溶阿司匹林300mg和氯吡格雷600mg或替格瑞洛180 mg，口服阿托伐他汀钙片20 mg或瑞舒伐他汀10mg。术后两组对象均常规给予抗栓调脂药物：阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂等药物。观察组加服诺心妥(诺华公司生产)，25mg-100mg 2次/日，连续12周。本研究经医院伦理委员会审批通过。

观察指标：

心肌损伤标记物：所有对象入院即刻、术后12 h分别抽取静脉血查心梗三项，检测肌红蛋白(MYO)、同工酶(CK-MB)浓度及血清肌钙蛋白I（TNI）浓度。

血浆脑钠肽(BNP)水平：所有患者入院时、术后1周及12周时清晨空腹抽血5 ml，测定BNP含量。

心室重构及心功能指标测定：所有对象均在入院时、术后1周及12周时行心脏超声心动图(UCG)检查，测定左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末容积(LVEDV)，用于评价比较两组对象心室重构及心功能改善情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件包进行统计学计算处理，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料用率(%)表示，采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.2两组对象干预前后心肌损伤标记物比较（表1）：

2.3两组对象干预前后两组心功能及脑钠肽指标比较（表2）

结果显示，与对照组比较，治疗后观察组LVEDD、LVEF均显著改善，BNP水平较对照组显著降低（P<0.05），差异有统计学意义。
3讨论

心力衰竭是心肌梗死后的常见并发症，资料显示，AMI后1周有66%发生了心衰^[1]。心肌梗死后心力衰竭的发生显著增加患者的死亡率和再入院率，甚至抵消了急诊PCI带来的获益，严重影响患者的预后及患者的长期生活质量，而在老年人AMI中更为突出。心肌细胞的丢失是心肌梗死后发生心力衰竭的重要原因，而心脏重构则是心肌梗死后心力衰竭的基本病理过程。AMI后心室重构及心力衰竭的预防及治疗已成为近年来临床普遍关注的热点问题。虽然直接PCI术血运重建是有效拯救缺血心肌、预防心力衰竭发生以及并降低主要心脏不良事件和病死率的最重要手段，但药物治疗仍然是基础。目前治疗心力衰竭的方案仍然是传统的金三角方案，即：β受体阻断剂、ACEI/ARB及螺内酯，但均未表现出逆转心室重构的临床效果，疗效非常有限。本文研究发现，给予诺心妥治疗12周后，治疗后观察组LVEDD、LVEF均较对照组显著改善，BNP水平较对照组显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。说明诺心妥具有说明老年AMI患者PCI术后早期给予诺心妥能够有效逆转心室重构、改善心功能，减少心力衰竭的发生。与我国何洪涛等的研究结果相一致^[2]。但两组心肌酶学的结果比较没有统计学意义，提示诺欣妥对心肌再灌注的影响有限，其主要作用还是在于抑制重构保护心功能。

诺心妥是沙库巴曲和经典血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦的盐复合物，可同时抑制脑啡肽酶和阻断AT1受体（血管紧张素Ⅱ 1型受体）。通过增强心脏的保护性神经内分泌系统（钠尿肽系统），同时抑制有害系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统发挥双重作用，在改善心肌重构的同时扩张血管、降低交感神经系统活性，通过双管齐下的机制达到治疗目的。动物实验发现，诺心妥能改善心肌纤维化水平、抑制促炎细胞因子基质金属蛋白酶-9 的活性以及醛固酮的生成，还能促进心肌早期血管生成，减少心肌梗死后瘢痕形成，抑制心肌梗死后重构，减少心力衰竭的发生，进而降低心肌梗死后冠脉复合终点和心衰住院风险，也进一步证实诺欣妥对心肌梗死后心室重构及心力衰竭具有明显的保护作用。

本文结果提示，对老年AMI患者PCI术后早期使用诺欣妥，可有效逆转心脏重构、保护心功能、减少心力衰竭的发生。当然本研究有其局限性，由于本研究入选病人数量略少，随访时间较短，需要更大规模的随机对照研究来证实，进一步研究评价诺欣妥对老年AMI患者心功能的保护作用。

参考文献

[1] GerberY,WestonSA,BerardiC,etal.Contemporary trends in heartfailure with reduced and preserved ejection fraction after myocardial infarction:a community study[J].Am J Epidemiol, 2013,178(8):1272⁃1280.DOI:10.1093/aje/kwt109.

[2] 何洪涛,徐桂冬,马雪兴.诺欣妥在急性心肌梗死、PCI术后心力衰竭的临床研究.临床医药文献电子杂志,2019,6(44):3,6