某医院医务人员血源性职业暴露监测分析与防护对策

某医院医务人员血源性职业暴露监测分析与防护对策

付旻 刘露 郭丹

珠海市中西医结合医院院 广东 珠海 519020

【摘要】 目的 了解某医院医务人员发生血源性职业暴露现状，为医院制定职业暴露防护对策以减少职业暴露发生提供依据。方法 回顾2011-2020年发生职业暴露的医务人员基本情况、职业类别、暴露原因、暴露源及暴露后处置等进行分析。结果 2011-2020年全院共报告血源性职业暴露655例，其中锐器伤598例，占91.3%；血液/体液暴露57例，占8.7%。血源性职业暴露护士发生率最高(占45.2%)，其次是实习护士(占24.6%);血源性传染性疾病检测以乙肝最高（阳性率79.5%），职业暴露类型主要是锐器伤造成，锐器类型主要是输液器针头、注射器针头；锐器伤操作环节以注射、穿刺和拔针发生率最高。统计年度每100张床位的职业暴露发生率，2011年最高，为15例/(百床·年)；2020年最低，为6例/(百床·年)。防控平均每例费用最高是2012年397.14元，最低是2020年120.34元。结论 开展医务人员职业暴露的目标性监测，建立职业暴露报告体系是降低职业暴露发生率的主要策略；加强医务人员职业防护培训，提高医务人员职业防护意识和技能，加强规范化操作和医疗废物管理，职业暴露后的正确处置， 积极推进有保护装置锐器的使用及其他一系列保护性措施的实施，是减少职业暴露风险的有效措施。

【关键词】医务人员；血源性病原体；职业暴露；防护对策

【Abstract】 Objective To understand the current situation of blood-borne occupational exposure of medical staff in a hospital, and to provide a basis for the hospital to formulate occupational exposure protection countermeasures to reduce occupational exposure. Methods A review of the basic information, occupational categories, causes of exposure, sources of exposure and post-exposure treatment of medical staff who experienced occupational exposures from 2011 to 2020 was analyzed. Results From 2011 to 2020, the hospital reported a total of 655 blood-borne occupational exposures, including 598 cases of sharp injury, accounting for 91.3%; 57 cases of blood/body fluid exposure, accounting for 8.7%. The incidence of blood-borne occupational exposure nurses was the highest (45.2%), followed by trainee nurses (24.6%); blood-borne infectious diseases were tested with the highest rate of hepatitis B (positive rate 79.5%), and occupational exposure was mainly sharp injury As a result, the types of sharps are mainly infusion set needles and syringe needles; the sharpest injury operations involve injection, puncture and needle withdrawal with the highest incidence. In the statistical year, the occupational exposure rate per 100 beds was the highest in 2011, at 15 cases/(100 beds·year); in 2020, it was the lowest, at 6 cases/(100 beds·year). The highest average cost per case for prevention and control is 397.14 yuan in 2012, and the lowest is 120.34 yuan in 2020.

Conclusion Carrying out targeted monitoring of the occupational exposure of medical staff and establishing an occupational exposure reporting system is the main strategy to reduce the incidence of occupational exposure; strengthening the occupational protection training of medical personnel, improving the awareness and skills of occupational protection of medical personnel, strengthening standardized operations and medical waste management, The correct disposal after occupational exposure, the active promotion of the use of protective devices and the implementation of a series of other protective measures are effective measures to reduce the risk of occupational exposure.

[Keywords] medical staff; blood-borne pathogens; occupational exposure; protective countermeasures

医务人员血源性职业暴露是指医务人员在从事诊疗活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态，主要分为锐器伤和皮肤粘膜暴露两大类。我院自2011年起，通过建立职业暴露监测管理系统，对医务人员发生血源性职业暴露的情况和处置进行监测与随访。对在监测中发现的高危因素采取防护对策，持续质量改进。现将职业暴露监测分析与对策总结如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年-2020年本院发生血源性职业暴露并报告登记的医务人员，对其进行监测随访。

1.2 研究方法 前瞻性地开展医务人员职业暴露的目标性监测，建立职业暴露报告体系。发生职业暴露后,暴露者立即报告科室负责人、医院感染管理,并寻求进一步的预防处置。依据《血源性病原体职业接触防护导则》(GBZ/T213-2008)和《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》相关内容，建立《医疗锐器伤登记报告表》和《体液暴露登记报告表》。报告的内容包括职业暴露发生的时间、地点、过程；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源的情况，如暴露是否被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒等污染；暴露者的详细情况，包括暴露者是否注射过乙肝疫苗、机体的免疫状态等；已采取的应急处理措施等。对每一位暴露者进行调查填写，建立医务人员职业暴露数据库。

1.3 职业暴露后防控项目 防控项目包括检验项目和预防用药项目。检验项目主要包括:乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒螺旋体特异性抗体、梅毒螺旋体非特异性抗体(快速血浆凝集素反应)、HIV抗体、肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)]。预防用药及疫苗项目主要包括乙肝免疫球蛋白、苄星青霉素和乙肝疫苗。因HIV预防性用药是在本市HIV定点医院取药，故未纳入管理成本统计。通过医院的收费系统获取以上项目的医疗费用。

1.4统计分析 应用Excel建立职业暴露人员数据库，采用SPSS16.0进行数据统计与分析。

2 结果

2.1 基本监测情况

2011-2020年全院共报告血源性职业暴露655例，其中锐器伤598例，占91.3%；血液/体液暴露57例，占8.7%。所有暴露人员在随访期结束均未发生血源性传播疾病感染。发生血源性职业暴露的医务人员中，以护士占比多，其中护士296人（占45.2%），实习护士161人（占24.6%），医生117人（占17.9%），保洁员81人（占12.4%）。暴露多发的科室急诊科(179人，占27.3%)、呼吸内科(71人，占11.0%)、体检科(59人，占9.0%)、手术室（54人，占8.2%）、心内科（35人，占5.3%）。

2.2 暴露源血源性病原体分布

对可以追溯到的暴露源均检测了乙肝、丙肝、梅毒和艾滋四项血源性病原体。发生职业暴露的655人中，暴露源不详56人次（8.5%），暴露源检测阴性335人次（51.1%），暴露源检测阳性是264人（40.3%）。血源性传染病检测阳性的264人中，乙肝210人（阳性率79.5%），丙肝7人（阳性率2.7%），梅毒27人（阳性率10.2%），艾滋23人（8.7%）。所有职业暴露者均按照处理程序给予及时规范处理。

2.3 职业暴露原因

2011-2020年全院共报告血源性职业暴露655例，其中锐器伤598例，占91.3%；黏膜暴露57例，占8.7%。黏膜暴露中眼黏膜暴露38例(占66.67%),破损皮肤暴露19例(占33.33%)。造成锐器伤的主要为输液器针头和注射器针头，其次为缝合针、采血针、留置针针芯、血糖仪针头等。

表1 导致锐器伤的锐器种类构成比（%）

锐器伤发生的操作环节主要是注射、穿刺、拔针、手术操作等环节中注意力不集中以及整理、丢弃锐器物时导致伤害。还有一些错误操作如将针头回插或回套，不适当放置锐器物、将塑料利器盒内锐器倒入纸质利器盒内等。

表2 职业暴露发生环节构成比(%)

暴露环节	暴露人次	构成比（%）
注射穿刺	286	47.83
拔针时	78	13.04
回套针帽、插输液瓶	35	5.85
被刺穿于医疗废物箱/盒的尖锐物刺伤	35	5.85
手术操作	29	4.85
清洗手术器械	28	4.68
使用后分离针头与注射器	20	3.34
被不适当放置的锐器物刺伤	19	3.18
静脉封管时	15	2.51
被突出于锐器盒开口的锐器刺伤	13	2.17
测血糖	12	2.01
丢弃锐器时	10	1.67
传递锐器时	8	1.34
将血标本注入试管时	7	1.17
病理取材时	3	0.50
合计	598	100

2.4 职业暴露发生数

统计2011-2020年医务人员血源性职业暴露数，其中2013年发生例数最多，为86例；2020年发生例数最少，为47例。统计年度每100张床位的职业暴露发生率，2011年最高，为15例/(百床·年)；2020年最低，为6例/(百床·年)。年度每100张床位的职业暴露发生率呈下降趋势。

表3 2011-2020年某医院年度职业暴露率

^*年度每100张床位的职业暴露发生率。

2.5 职业暴露后的防控成本费用

对职业暴露后防控工作的成本费用粗略进行统计，包括预防用药费用和随访检验费用。成本费用以2011年最高，25446元；2020年最低，仅5655.8元。总费用整体是下降趋势。平均每例费用最高是2012年397.14元，最低是2020年120.34元。职业暴露后防控工作的成本费用呈下降趋势。见表4。

表4 职业暴露后的防控成本费用

3.1 监测结果分析

3.1.1职业暴露高发人群 本组资料显示，发生职业暴露的655名医务人员中，护士、实习护士最多，占69.8%，与周秋明、花静^[1,2]等报道一致。因为护士的临床护理工作中，很多是操作，并使用锐器，加上实习护士没有经过及时的岗前培训，操作不够熟练，违反标准操作规程，所以护士和实习护士是职业暴露的高发人群。职业暴露多发的科室急诊科(179人，占27.3%)、呼吸内科(71人，占11.0%)、体检科(59人，占9.0%)，急诊科的病人来就诊时病情危急，护士工作繁忙，容易忽略及时做好职业防护而导致职业暴露。因此护士和实习护士，尤其是急诊、呼吸内科、体检科的是职业防护培训的重点人群。

3.1.2暴露源血源性病原体分布

暴露源血源性病原体以乙肝病毒暴露为主，其次为丙肝病毒、梅毒螺旋体和艾滋病病毒。与花静、陈丽丽的报道一致^[2,3]。所有暴露者均按照职业暴露处理程序给予及时规范处理后，在随访期结束均未发生血源性传染病感染。

3.1.3职业暴露原因

造成锐器伤的主要为输液器针头和注射器针头，其次为缝合针、采血针、留置针针芯、血糖仪针头等。锐器伤发生的操作环节主要是注射、穿刺、拔针、手术操作等环节中注意力不集中，以及整理、丢弃锐器物时导致伤害。还有一些错误操作如将针头回插或回套，不适当放置锐器物、将塑料利器盒内锐器倒入纸质利器盒内等。

3.1.4职业暴露发生率 2013年发生例数最多，为86例；2020年发生例数最少，为47例。年度每100张床位的职业暴露发生率，2011年最高，为15例/(百床·年)；2020年最低，为6例/(百床·年)。国内鲜有报道职业暴露发生率，即年度每100张占用床位的职业暴露发生率。胡美华^[4]报道职业暴露发生率为1.34例/(百床·年)。2008年美国99所医院共发生针刺伤3126例，平均每100张床位17.2例^[5]。虽然与文献报道的不同，但我院年度每100张床位的职业暴露发生率呈下降趋势。医疗机构应利用收集的职业暴露的数据计算职业暴露的发生率，可反映医疗机构职业暴露发生的总体情况，以用于比较不同职业、不同锐器以及不同机构的情况。

3.1.5职业暴露后的防控成本管理

国外已有对血源性病原体职业暴露费用的一些研究^[6],其费用研究类别既有直接费用研究(如检测费用、预防费用等),也包含间接费用研究(如工作损失费用、追踪随访费用、精神损伤费用等)。据美国CDC统计,根据暴露源的不同,管理每例针刺伤的总费用预计波动在71～4838美元^[7]。而国内对费用的研究较少。王斌华报道平均每例349.84元^[8]。周莹报道人均经济负担为(331.80±66.16)元^[9]。我院防控成本总费用以2011年最高，25446元；2020年最低，仅5655.8元。平均每例费用最高是2012年397.14元，最低是2020年120.34元。基于不同研究中地域经济和治疗方案存在差异，且间接费用中职业暴露后的心理负担与治疗痛苦难以直接估计，因此成本分析存在较大差别。

本院总费用及人均费用均是下降趋势。费用下降的原因是依据目标性监测中发现的高危因素及时采取防护对策。如针对暴露源以乙肝为首位（占32.2%），征得本人同意情况下，在职工年度体检项目中增加乙肝两对半检测，无乙肝抗体者建议接种乙肝疫苗。除对血液透析室、消毒供应室、口腔科等重点科室人员进行免费乙肝疫苗接种外；针对本院职业暴露多发科室为急诊、呼吸科和体检科，加强职业暴露管理，建立乙肝检测档案，督促接种乙肝疫苗，并加强职业防护的培训；同时规范医疗废物的分类等，医务人员职业暴露的发生率下降。因此职业暴露后防控工作的成本费用下降了。

3.2 防护对策

3.2.1开展医务人员职业暴露的目标性监测

为了解本院职业暴露发生的情况及危险因素，前瞻性地开展医务人员职业暴露的目标性监测，建立职业暴露报告体系，根据暴露类型使用《医疗锐器伤登记报告表》或《体液暴露登记报告表》记录医务人员发生职业暴露的情况及处置，使暴露者获得有效的专业指导和相应的医学处理及心理支持。同过，通过监测系统收集数据可以监控血源性职业暴露的发生率、危险因素和薄弱环节,定期统计分析监测数据，及早进行针对性干预，不断持续质量改进。

针对监测初期上报率低，医院应采取多种鼓励报告的措施以提高上报的依从性。建立对暴露者不责备、不处罚文化,对暴露者采取保密、人性化管理；提供24小时服务保障让暴露者在24小时内都能报告并得到及时处理；医院支付预防、治疗、追踪检測费用等。

在无责备报告制度的基础上，要求医务人员对应当担负的安全责任知晓并切实履行，推动当责医院文化。比如因为自己不正确处置医疗废物导致自己或者是他人发生职业暴露的，则给予处罚。通过无责备与当责的有机结合，构筑科学的医院安全文化。

3.2.2建立健全职业防护管理制度，制定标准操作规程(SOP)

制定《职业防护制度》、《锐器伤管理制度》等制度，加强行政管理部门的督导，采取科学规范的管理措施来防控职业暴露的发生。各种不规范的操作是导致职业暴露的主要原因之一。制定职业暴露预防及处置的标准操作规程(SOP)来规范各项诊疗操作，以预防职业暴露的发生。只有规范的操作行为才是安全的行为。

3.2.3 加强相关知识培训

加强对医务人员的教育，已经被多数国家公认为减少职业暴露的有效措施之一。教育与培训在医务人员职业暴露的防护中承担着重要的角色。我们在强化职业暴露管理工作的同时，开展了全院职业暴露的知识培训，培训对象包括医护人员、实习生、工勤保洁人员。培训内容如标准预防的概念与实践、个人防护用品的正确使用、职业暴露报告系统的使用、医疗废物管理和职业暴露后的规范处置等。不同的岗位和职业类别培训内容不同，且培训内容持续更新。上岗前进行教育培训，以后每年至少一次反复培训。通过培训和教育，帮助医务人员掌握知识与技能以防止发生职业暴露。

3.2.4 积极推广使用安全的医疗器具

文献报道^[10,11]，安全装置的保护作用可以明显降低医务人员的针刺伤事件。积极推广使用安全的医疗器具，如给外科医生强调使用钝针的必要性，提议使用钝针缝合，使用带有针尖保护装置的留置针，安全型的蝶翼针替代普通型，正压输液接头，用塑料防刺穿防渗漏的锐器盒替代纸质锐器盒等。通过安全的医疗器具以提高安全性。

3.2.5建议疫苗预防接种

为预防医务人员因职业暴露感染血源性疾病，进行疫苗预防接种。除了乙肝外，丙肝、梅毒和艾滋病暂时无有效的疫苗可以预防。对医务人员开展乙肝的预防接种，同时对所有接种完3剂乙肝疫苗的人员进行抗体监测，以此作为疫苗再注射和职业暴露后的预防依据。

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