老年期睡眠障碍的医学干预

老年期睡眠障碍的医学干预

庄新华

山东省郯城县皮肤病防治站，精神卫生科 276100

一  ：老年期睡眠障碍的特点 ：
1 ：发生率高，有调查显示，在过去一年里没有发生睡眠障碍的老年人只占12%左右，也就是说，88%的老年人在过去一年里，都不同程度的受到睡眠问题的困扰。
2 ：综合科医生容易将老龄生理性睡眠改变（晚上睡眠减少、睡眠浅、早醒、易惊醒等）误认为失眠症，造成误诊。老年人也容易担心和顾虑，误认为是疾病，而产生焦虑情绪，反过来又可能导致真的失眠。
3 ：老年人常常出现脑功能生理性退化，也常常由于各种器质性疾病导致脑功能病理性改变，由于多巴胺、五羟色胺等神经递质功能减退以及神经内分泌失衡，而引起睡眠障碍。也就是说原发性（原因不明的）失眠相对较少，而多数都伴有一定程度的器质性因素。
4 ：老年期心理承受力相对变弱，而承受的各种心理社会应激相对增加，例如在经济、社会角色以及身体功能（退休、患病、丧偶、独居、孤独，对死亡的恐惧，人际关系困扰等）方面的缺损和丧失，都会接踵而至，所以，老年期极易发生失眠，并且易于慢性化和顽固化。
二 ：老年期睡眠障碍的常见类型和诊断 ：
       老年期睡眠障碍的常见类型有失眠、睡眠节律颠倒、嗜睡等，限于篇幅，本文仅就失眠问题展开叙述。老年期出现失眠现象非常普遍，其中只有一部分构成失眠症的诊断，失眠症的诊断要素是 : 主观感觉睡眠不足、日间生理功能的受影响、持续超过一个月、排除其他疾病（例如抑郁症、焦虑症、内分泌疾病等）所致，这四项要素需同时存在，缺一不可诊断！如果只是主观感觉睡眠时间不足或质量不高，白天并没有明显的生理反应的不适症状（例如心慌、疲乏、头疼、头昏、反应迟钝、困倦、注意力不集中……等），则不需要诊断失眠症，而应该考虑是正常的短睡眠和浅睡眠；如果失眠虽然具备前两项要素，但是，病程持续不超过一个月（具体的说，是需要满足每周至少有三个晚上失眠，并且已持续超过一个月），则只需要诊断为短期失眠现象，也无需冠以失眠症；如果失眠症状只是其他疾病的表现之一，那么，则需要诊断为相应的疾病所致的失眠症状；如果虽然处于其他疾病的发作期，但是，持续超过一个月的失眠症状如果和其并无本质联系，则考虑为失眠症和另一疾病的共病，此时需要并列两个诊断。
三 ：常用医学干预方法:
1 ：老年期失眠的医学干预原则 :
         A ：首选非药物调节方法和CBT--I (认知行为治疗)，
         B  ：次选N~BZDs(非苯二氮卓类助眠药)，或者褪黑素受体激动剂(例如 : 阿戈美拉汀、雷美尔通 等)。
         C ：不得已才谨慎选用BZDs(苯二氮卓类助眠药)，
         D ：遵循间歇、短程、按需、小剂量给药的原则。
E : 根据药物代谢半衰期长短选择最恰当的药物，入睡困难者宜选用短半衰期的药物，睡眠维持障碍者宜选用中半衰期的药物，禁选长半衰期的药物以避开对日间功能的影响。

         2 ：非药物干预方法
       （1）: 促进白天活动，提高白天觉醒度和兴奋度 ，对此类患者做心理疏导时，心理医生常常会对患者说，你要把热情和精力充分的释放在白天，建立起属于你的白天的充实感，价值感和愉悦感……；
       （2) : 建立良好的睡眠卫生习惯，例如: 生活作息规律，相对固定合适的晚间入睡点和早晨起床时间点，白天不躺、不睡、不打盹(长期有午休习惯的例外，但是，建议午休不要过长，以半小时、最多不超过一小时为宜)，白天适当增加运动，尤其多到户外活动，多呼吸新鲜空气，多接触阳光，晚餐不吃太饱，少食油腻，不食辛辣，不吃夜宵，不饮酒，不喝茶，不喝咖啡，睡前不喝饮料 。
       （3）: 睡前二小时内为睡前缓冲时段，不要剧烈运动，不看刺激性的片子，不把烦恼带到这个时间段考虑，只需要逐渐让心静下来，可以听听舒缓的音乐，热水泡脚，按摩足底涌泉穴等。更受推荐的促进睡前入静的方法例如观云、望月、抱树、静听蟋蟀弹琴……让大自然的静籁感应心灵……。更为专业的方法是睡前专门收听练习放松冥想，这个属于正念放松练习的内容，需要由心理医生专门指导并传授。另外，睡前可以喝一杯的温热的低脂牛奶，加一汤匙蜂蜜，牛奶和蜂蜜当中含有一种叫做色氨酸的物质，吸收之后在体内是合成血清素的前体，这种物质是促进人睡眠的信号。
       （4）: 不把白天的烦恼带到床上去，睡前不用担心睡不着，不要强迫睡眠，不要过分关注睡眠，不要试图控制睡眠，因为这些做法会适得其反。躺下了就自然的让心静下来就可以。
      （5 )：躺下了，可以做做腹式呼吸放松调整，结合给自己良好的心理暗示，例如可以在心里告诉自己 ：我困了…很困了…就要睡着了…就要睡着了……我会睡得很安稳、很踏实……
             3 ：药物干预 :

       对于老年期失眠，药物治疗是受二级推荐的医学干预方法。
    （1）镇静助眠药的分代 :
        A :  第一代助眠药物：巴比妥类，例如 : 鲁米那、速可眠等，比较原始和落后；
        B :  第二代助眠药物：苯二氮卓类(BZDs)，例如 : 地西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮等，用于老年助眠，已经相对落后了，弊端主要是有发生依赖的风险、对认知功能有抑制，日间清醒度下降、对于有呼吸功能不全的老年病人，有抑制呼吸的顾忌，对于有神经系统病变的老年病人，有进一步损害认知功能和降低意识清晰度的顾忌；
        C  :  第三代助眠药物：非苯二氮卓类(N~BZDs)，例如 : 佐匹克隆、右佐匹克隆、唑吡坦 等，是现今比较受推荐的，基本没有或较少有第二代助眠药的那些弊端 。
      （2） 选药和具体用药方法 ：
        再次说明，药物治疗对于老年失眠，只是受二级推荐的医学干预方法。如果用的话，选药和具体用药方法如下 ：
         A ：给单纯失眠的老人选择镇静助眠药， 要优先选用非苯二氮卓类助药（N~BZDs），这类的药物产生依赖的风险很低，其中佐匹克隆和右佐匹克隆半衰期大约为五至八小时，比较接近于老年人的生理睡眠时间，次晨很少有宿醉现象，最突出的特点是基本不影响日间功能，对于白天的认知清晰程度和呼吸功能都不造成明显的影响，老年人睡眠维持障碍选用这类的药物比较优越，能够延长睡眠，减少觉醒，改善早醒和短睡眠症状。半衰期较短的非苯二氮卓类助眠药例如唑呲坦，比较适合于入睡困难；而半衰期适中的佐匹克隆、右佐匹克隆比较适合于睡眠维持障碍。目前，在非苯二氮卓类药物中，用药频率相对较高的右佐匹克隆，对于老年患者建议采用的起始剂量是中年人的1/2（睡前1毫克），如果选用佐匹克隆，起始剂量是睡前2.5毫克。
         B：次选苯二氮卓类（BZDs）的药物，例如 : 咪达唑仑，阿普唑仑，艾司唑仑或者劳拉西泮等，这几种药物对于老年起始用量都是可以从睡前三分之一片用起，如果助眠效果不佳，可以缓慢递增至每晚睡前二分之一至一片，如此对于部分非精神类疾病的老年患者即使助眠效果仍不佳，也不建议给予更大剂量，而应该更用或合用其他助眠措施或药物。以上举例药物中，咪达唑仑半衰期短，大约只有两小时，基于其药代学特点，通常只用于入睡困难的老年患者，而对于睡眠维持障碍（醒觉次数过多、早醒或者总睡眠时间短）者，则需选用另外三种半衰期较长的药物。
         C：如果老年病人失眠同时合并比较明显的焦虑或抑郁症状，那么，建议优先选用具有改善睡眠作用的抗抑郁药物，例如可以选用米氮平片，起始剂量是睡前3.75毫克，每服用三至四个晚上之后，可以增加一次剂量，每次递增3.75毫克，最大剂量可用至每晚睡前30毫克。其他具有较强镇静作用的抗抑郁药物例如曲唑酮片、雷美尔通、阿戈美拉汀等也可酌情选用。三环类抗抑郁药物（TCAs）中的多塞平，由于有较强的中枢H1受体拮抗效应，在很小剂量时即可产生镇静助眠作用，可以给失眠的患者睡前服用1/6~1/4片，如此小的剂量基本可以避开多塞平的其他副作用，对老年患者具有比较高的安全性。其他可供备选的药物例如抗组织安药的赛庚定、苯海拉明等，在有些情况下，也可以小剂量的给老年失眠患者选用。