新时期背景下加强医院医保骗保风险控制的研究

新时期背景下加强医院医保骗保风险控制的研究

刘锦

河南省驻马店市西平县社会医疗保险中心 463900

摘要：目前，社会医疗方面存在各种比较复杂的骗保行为，已对我国医疗事业发展和医保机制建设造成不利影响。可见，全面分析医院医保骗保现象，深入探究医保骗保行为监管措施，对于健全我国医保管理体系、推动医保整体机制建设、促进医保事业健康平稳发展具有深远意义。本文基于医院医保骗保现状分析以及加强医院医保骗保风险控制实施策略进行分析，并做出相应阐述。

关键词：医院医保；骗保；风险控制

前言：现阶段，随着我国医疗技术的飞速发展，深化医疗体制改革正逐步被纳入新征程，医疗基金也开始受到各个领域的广泛关注。但是随之而来的骗保现象却在与日俱增，已对我国社会健康发展造成极为严重的不良影响。医保基金的安全与我国医疗行业平稳、持续发展具有直接关系，倘若医保基金被骗取或非法挪用，则会严重打击到大众对我国医保机制的信心。基于此，为了确保我国医疗体制改革的有效开展，务必要最大限度加强对医保基金的监管力度，严厉打击医保骗保行为的发生。

一、医院医保骗保现状分析

（一）患者骗保行为

患者骗保行为主要表现为以下几种：第一，部分患者就诊时，由于法律意识不强，会与家人共用医保卡，从而产生骗保行为。第二，参保人联合医疗票据造假人员，伪造所有报销所需材料，借助以假乱真的票据，诈骗保险基金。第三，参保人自身借助特种病以及慢性病等优惠，从医院大量购买药品，然后将药品以高于购买价较低市场价的方式进行二次售卖，进而从中赚取医保基金差价。甚至还有参保人与骗保团伙相互勾结，进行利益交换，通过大规模倒卖药物的途径，骗取高额医疗保险金。第四，医保明确规定，存在第三方责任人的情况下将不予支付相关医疗资金。但是在部分事件中，参保人为满足自身利益会伙同第三方责任人对事故进行隐瞒，以骗取保险基金，如交通肇事、医疗事故等^[1]。

（二）医院骗保行为

医院骗保行为一般通过以下几种形式呈现：第一，医务人员未能遵守医疗相关规定，甚至违反伦理标准，在超出患者实际需求下让患者进行过度检查，为患者开具大量药物或价格较为高昂的药品。第二，医院采用分解住院措施，借助增加住院人次，从而避开医保所涉及的相关规定，汲取更多医保结算资金。第三，医务人员在患者就医阶段，通过设计“特殊性”治疗方案的形式，规避单病种结算模式，摆脱定额制约的限制，获取高额医保结算资金。第四，医务人员与患者合谋，制造虚假住院信息，伪造医疗救治项目，从中诈取结算资金。第五，针对医保范畴不予报销的内容，部分医院为留住患者获取更高经济效益，会通过篡改诊断病例，上传虚假收据明细，违背相关规定的方式帮助患者完成医保报销。第六，医务人员联合患者，低标准认定恶性肿瘤等特定病种，骗取特殊待遇^[2]。

二、加强医院医保骗保风险控制实施策略

当前骗保现象具有多样化和复杂性特征，相关工作人员必须要针对现今已有骗保形式，开展全面分析工作，以便更好实现对骗保行为的有效辨别和科学防范。

（一）加强身份核实，杜绝冒名就医

首先，采用三级身份信息检查机制。①实施电子住院单独登记措施，加强住院通知单的审核环节，及时核对患者与医疗系统登记信息是否一致；②患者入住病房时，强化相关责任护士核查功能，待患者、身份证以及医保卡比对无误后，于身份核验表签字确认；③管床医生需要重复责任护士核查步骤，完成对患者详细身份信息及医保卡的检验，确保无误后予以签字。

其次，实施人脸识别技术。在患者首次就医时，收集患者基础信息，采集患者人像图片，并把患者的具体信息分享到住院和门诊平台，借助人脸识别技术的应用，推动身份审核工作从人工到人脸智能检验的过渡。减少医务人员工作时间的同时，弥补人工核查准确性方面存在的不足。

2. 构建联网结算机制，切断虚假发票报销渠道

为方便患者医保报销结算的即时性，相关部门需要开展异地医保联网结算业务，不仅能够从根本上减轻异地报销压力，而且也在一定程度上规避非法分子为骗保而伪造材料的行为，同时对进一步加强打击医保欺诈骗保行为创造良好条件。
（三）实施超量用药监督措施，阻断药品倒卖途径

加大处方管理力度，设置处方开具时间区间的同时，科学创建药品开具监控系统，加强医务人员开药监管工作，降低超量用药发生频率，以便患者能够基于系统监督，实现日常用药合理化，进而有效遏制药品倒卖现象的频发。

2. 搭建第三方服务体系平台，协同强化意外伤害监察力量

设置第三方保险服务体系驻点，不仅能为医院提供监察力量支持，而且还能有效缓解医保办业务人员不足的问题。该服务体系对医保办工作的开展具有较强辅助作用，能够在医院管理模式下协助医保办为患者提供相关医保咨询，办理医保备案手续。其严格的操作流程，可以有效监督第三方责任人的事故责任，减少骗保现象的发生。

（五）采用住院管理程序监控，防范分解住院发生

运用住院管理程序监控，对患者的出入院时间区间进行监管，可以基于信息手段，帮助医院在第一时间了解患者真实出入院时间间隔。如果患者在短时间内再次办理住院，系统就会做出明显提示，使分解住院现象从源头上得以全面解决，进而从程序上制约医生牟利行为的发生。
（六）强抓医患合谋骗保，搭建医保医师库管理机制
建立医保医师库管理系统，对涉嫌违规操作的医生实施约谈，情节较为严重的可直接采取暂停或结束医疗服务等措施。首先，强化慢性病确诊过程，紧抓特定项目认定环节，结合相关管理条例，规定所涉及病种必须由专科副主任以上医师确诊。其次，加强医保医师库信息收集工作，从相关医师申报名单着手，搭建相应病种医师库。最后，医保办应从医院实际需求出发，开展与医保关联医师的培训工作，加强对医师行为规范的管理，并采用严格的考核机制，实时对医师工作进行监督，全面推动医保政策的有效落实^[3]。

结语：医保基金是维护参保人员健康的保障资金，更是经济困难和重病参保者基础保障。医保基金安全作为我国医疗事业平稳发展的前提，医疗领域与参保人员都应对其予以足够重视。针对目前医疗行业所存在的骗保现象，应不遗余力全面打击，并以零容忍原则为依据，对骗保行为进行全方位覆盖，锁紧骗保之笼的同时，将骗保行为挡在医保监管的“堤坝”之外，为进一步促进我国医疗事业的快速、稳定发展提供有效助力。

参考文献：
[1]陈军,贾轶,张佳艺.智能化医保监管在医院医保工作的应用探讨[J].软件,2021,42(07):184-186.
[2]费云,陈丽萍.新时期医保基金“大监管”背景下的医院医保管理实践与思考[J].中国总会计师,2021(04):148-149.
[3]朱立明.三甲医院医保基金管理的现状、问题及对策研究[D].南昌大学,2020.