三仁汤临床验案举隅

王子旋 户方芳 孙静 郭文宣

华北理工大学 河北 唐山 063210

关键词:辨证论治；三仁汤;鼻炎；反复尿路感染；阳痿

辨证论治思想孕育于《内经》,将疾病从阴阳分类,"夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。夫生于阳者,得之风雨寒暑;其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒",发挥于《伤寒论》提倡"六经辩证"《金匮要略》提倡"脏腑经络先后病"^[1]，经历代学者不断丰富,辩证论治有八钢辩证、三焦辩证、卫气营血辩证、气血津液辩证、气血痰食辩证等。辩证方法虽多,然异中有同,百法一宗,以病机辩证为道，为学日益，为道日损，以道御器，提纲挈领，灵活应对疑难杂病。

三仁汤由清代温病学家吴鞠通创制,载于《温病条辨》,由杏仁,滑石,白通草,白蔻仁,竹叶,厚朴,生苡仁,半夏组成,全方芳化、苦燥、淡渗通用,分解表里之湿,分消三焦湿热,用于湿温病初起暑湿夹湿之湿重于热。现根据湿热内困,气机不畅的病机,随症化裁,活用三仁汤,举验案如下。

1.鼻炎

王某,女,36岁,2019年9月24日初诊。因鼻塞两个月加重一周就诊。现主症：鼻塞、流涕，初为黏性白涕后为黏脓性黄涕，常倒流入咽腔，咳嗽不明显。自服药物鼻塞症状未能改善,并且出现头痛,疼痛剧烈,每到上午十点半头痛剧烈至下午五时逐渐缓解。曾多次输液中药治疗症状未得到缓解。既往有胆道结石病史。纳差,寐欠安,身困乏力,舌红、苔薄黄、脉濡。根据患者舌脉及主症中医辨病:鼻渊。辩证湿热蕴结。西医诊断:慢性鼻窦炎。治以畅三焦,通鼻窍。方用三仁汤加减治疗。处方:半夏12g 厚朴10g杏仁10g 薏苡仁30g 白蔻仁10g 滑石30g 炙甘草15g 通草6g 淡竹叶6g 川芎10g 蔓荆子10g。7剂水煎服,每日一剂,早晚温度。2019年10月2号二诊,已无头痛,鼻塞、鼻涕症状明显减轻上方去川芎、蔓荆子。再服7剂。2019年10月8日三诊,诸症好转,鼻窍通利,遂停药。

[按] 本病病机为湿热困于上焦,肺宣发肃降失司,清轻之气无以上通,重浊之邪无以下出,湿热之邪缠绵难愈,困遏头部清窍,故鼻塞流涕,头痛，鼻道不通故鼻涕倒流咽腔。长此以往可发展为咽炎等变证，方中滑石为君清热利湿，薏苡仁淡渗利湿以健脾使湿热从下焦而出，白蔻仁芳香化湿，利气宽中，畅中焦之湿，杏仁宣利上焦肺气，使气化湿亦化，淡竹叶、通草以助利湿清热之效，酌加川芎、蔓荆子活血行气,清理头目。三焦通利,则头目疏利,鼻窍通畅。

2.反复尿路感染
张某，女，65岁，2020年9月17日初诊，主因反复尿频、尿急、尿痛5年余来诊。曾多次使用抗生素（具体不详）治疗后症状缓解，停药后容易复发，平素活动后腰酸、乏力，一天前上述症状加重，伴口中粘腻，食后腹胀，大便粘滞臭秽，舌红苔略黄腻，脉沉细。根据患者舌脉及主症中医辨病为：淋证-湿热淋，辨证：下焦湿热证。西医诊断为尿路感染。方用三仁汤加减。处方:炒薏苡仁30g、杏仁15g、法半夏15g、淡竹叶8g、茯苓15g、桃仁10、砂仁8g（后下）、苍术20g、黄柏15g、怀牛膝15g、六一散15g、赤芍10g、益母草15g、生地黄15g、瞿麦20g、陈皮10g、大腹皮10g、鸡内金6g、灯芯草6g。14剂水煎服,每日一剂,早晚温服。2019年10月3日复诊,尿频诸症缓解，仅有纳少乏力，愿服成药治疗。

[按] 本证为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，病位在肾与膀胱，与肝脾相关，以肾虚为本，膀胱湿热为标，治宜清实补虚，方用三仁汤宣畅下焦气机,清化湿热，通利小便，又可分消三焦湿热，有助运肺气通调水道、肝气疏泻、脾气燥湿之功。使气机运转通利，气化则湿亦化，黄柏、苍术、牛膝、六一散加强方中清利下焦湿热之效，牛膝引药下行配伍生地补益肾气，湿热蕴结日久，气滞则血瘀，加用凉血活血之品，清热利湿，补虚活血兼顾，以治疗淋证反复难愈。

3.阳痿

劳某,男,28岁。2019年5月2日初诊,患者自述近2年来,就此病曾先后服海马、鹿鞭、二仙、巴戟之类，起色不佳，烦乱异常。现诊见：阴茎勃起困难,阴囊潮湿,伴倦怠乏力,夜不成寐,脘闷纳呆,小便浑浊,舌淡、苔厚腻,脉濡数。婚前有手淫史。病机:湿阻经络,宗筋驰纵不用。治以舒畅气机，清热利湿，佐以补肾壮阳。方用三仁汤加减。处方：杏仁、厚朴、半夏、竹叶、通草、茯苓、木通各12g,苡仁30 g，茵陈25g，柴胡15g，菟丝子18g，仙灵脾15g，水煎服,每日1剂。共服14剂后痊愈。嘱其以后加强锻炼,解除思想顾虑。

[按] 本病病机为湿阻经络,宗筋失养。阳痿一证,医者多从肾论治。病机辨证则为:脘闷纳呆由湿困脾胃,气机阻滞所致;舌淡、苔厚腻、身乏力更是湿浊郁闭气机,阻遏阳气之征;湿阻经络,使经络失养,宗筋驰纵不用,故阳痿。三仁汤畅中渗下,使气血合和,宗筋得养,又予菟丝子仙灵脾之类温补肾阳,一则温肾阳以温脾阳,助化气行水;二则温肾壮阳使阴茎升举有力,故痊愈。

小结:辨证论治是中医体系中活的法宝，胡希恕强调“方证是辩证的尖端”，具体到特异性辩证，即某舌某症就是某方，仝小林教授的“肽靶理论”也有异曲同工之妙，故对待经方不必拘泥，照本宣科，要抓主症，对症用法，抓病机，扩大应用，病机相同即可应用，抓主症兼识病机，抓副症兼求病本，注意见症变通，善用合方救治疑难。三仁汤虽出自《温病条辨》，主治湿温病，但其宣上、畅中、渗下并行，寓理气于祛湿之内，纳清热于渗利之中，其法之精妙，诸科杂病，符合湿热弥漫三焦者均可应用，不必拘泥湿热孰轻孰重，根据主症兼症变通调整，化裁决定即可，注意寒热温凉，不可过分偏颇。为学日益，为道日损，透过现象观其本质，由特殊总结一般，才能学以致用，所谓胆愈大，心愈细，智愈圆，行愈方，学海无涯，不敢彷徨。

参考文献

[1]邓铁涛.辨证论治[J].中国中医药信息杂志,2000,7(9):1-2.