承气生脉汤治疗难治性心力衰竭临床体会

承气生脉汤治疗难治性心力衰竭临床体 会

陈凯 白振南 徐月利

河北省大名县人民医院， 河北 邯郸 056900

【关键词】 心力衰竭，难治性，承气生脉汤

难治性心力衰竭（心衰）系指虽经优化内科治疗，休息时仍有症状，极度无力，常有心源性恶病质，且须长期、反复住院，为所有心血管疾病发展至终末阶段，但其病情并非完全不可改善，临床以证属“脏虚腑实”者居多。近5年来，笔者在悟拟承气生脉汤以“通腑护脏”治疗难治性心衰一病颇有体验，今与同仁分享如下，望不吝赐教。

1. 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例，男19例，女11例；年龄最小5岁，最大94岁；风湿性心脏病3例，高血压性心脏病7例，肺源性心脏病13例，冠状动脉粥样硬化性心脏病6例，肥厚性心肌病1例；病程<1年1例，1~2年5例，2~3年9例，3~4年7例，8年1例。全部病例诊断标准参照NYHA分级法，均为Ⅲ度心力衰竭^[1]。均曾采用强心、利尿及血管扩张剂等疗法但心衰仍未控制者，用中药后西药继用者13例，酌情减药减量者17例。

1.2 主要表现 乏力，心悸，气短，咳喘不能平卧，咯痰量多色黄或泡沫性痰或夹血丝，胸闷，心烦，口干唇裂，腹胀拒按，纳呆，肝大，尿少，水肿，大便秘结或胶黏或稀溏不爽、色黄褐、热臭灼肛，颈静脉怒张，唇甲紫绀。其中腹水者12例；舌质紫胖大有齿印者12例，黯红而干者18例；苔老黄中黑起刺者8例，舌中苔黄厚而干者10例；苔黄腻有裂纹者7例，苔黄腻乏津者5例；脉沉细数者19例，脉结代者11例。

1.3 治疗方法 通腑泻肺，强心平喘，逐瘀行水，生脉固脱。予承气生脉汤加减治疗。药物组成：生黄芪15~50g， 玉竹10~20g，人参（党参）6~30g，麦冬10~25g，五味子6~10g，枳实6~15g，葶苈子15~50g，白茅根30~60g，丹参15~30g，赤芍10~30g，地黄10~30g，元参10~30g，厚朴6~15g，大黄3~30g（后下）。便结数日不解者加芒硝；以左心衰为主，肺淤血、水肿严重者，合用五子汤（葶苈子 杏仁 白芥子 苏子 莱菔子）；以右心衰为主，肝、脾、胃、肾络脉瘀阻或有腹水者，重用茯苓，加水红花子、大腹皮、防己、车前子、琥珀；兼外感热在少阳或肝郁伤神者可酌量加柴胡、黄芩；热盛津伤者加竹叶、石膏；伴有感染者加金银花、连翘；脉结代者加苦参；房颤者加甘松；血瘀水阻甚者或肾功异常者酌量加益母草、泽兰。水煎服，每日1剂。10日为1个疗程。

1.4 疗效标准 基本纠正：水肿、端坐呼吸、肺部啰音、颈静脉怒张、心悸气短等心衰症状消失，心率下降至90次/min以下。肝大及其他一般状况恢复至心衰前之水平。显效：心衰之症状接近消失或大部分消失，肝脏明显缩小。有效：心衰之症状部分消失或大部分好转。无效：心衰之症状无明显改善。

2. 结果

本组30例中，基本纠正23例，显效7例。总有效率100%。

3. 典型病例

杨某，男，68岁，农民。患肺源性心脏病8年余，曾因心衰住院治疗多次。此次因外感诱发，病情加重，经用抗感染、强心、利尿及血管扩张剂治疗月余未效。表现乏力，心悸，气短，咳喘持续不解，张口抬肩，不能平卧，咯大量黄夹白色泡沫痰，动则汗出喘甚，头晕，心胸烦闷，彻夜不眠，脘腹胀满，纳呆，口干，尿黄少，便结7日未解。查其端坐呼吸，面目水肿，唇甲紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征（+），桶状胸，肋间隙增宽，两肺底湿啰音，全肺可闻及哮鸣音，剑突下心尖搏动明显，心率124次/min，肺动脉第2心音亢进，剑突下区可闻及收缩期Ⅲ级吹风样杂音，心界向左下扩大。腹隆拒按，久扪灼手，肝于肋下4cm，剑下7cm处可及，质中等，触痛，移动性浊音（+）。双下肢水肿（++），舌紫黯胖大有齿印，苔老黄中黑起刺，脉沉细数。X线示：两肺纹理增多、粗乱，肺动脉段明显突出，心脏向两侧扩大。心电图示：电轴右偏，顺钟向转位，右室肥大，右束支传导阻滞，肺型P波。诊断：慢性气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度。证属脏虚（心肺气阴虚衰）腑实（胃肠里实上壅），血瘀水阻。治宜通腑泻肺，宁心平喘，逐瘀行水，复脉挽脱。原西药继用，急予承气生脉汤加减：葶苈子30g，生黄芪30g，玉竹15g，党参10g，麦冬25g，五味子10g，地黄15g，茯苓30g，赤芍30g，丹参15g，枳实15g，厚朴15g，大腹皮15g，车前子15g（包），大黄25g（后下），芒硝6g（冲），急煎1剂，药后6h许下燥屎夹褐色稀便1便盆，臭秽灼肛，尿量增多，当日量约600ml，气通壅除，腹胀顿减，面目水肿渐消，咳喘大减，即能间断高枕卧位入睡。次日心率下降至96次/min，两肺湿啰音及哮鸣音明显减少。但尚大便不爽，热臭灼肛。上方减芒硝连服3日，便畅日解3

次，尿量逐日增多，水肿渐退，腹胀已消，饮食有味，呼吸平稳，能平卧，心率下降至88次/min，肺部啰音消失，肝脏回缩，舌苔薄黄而干。前方减大黄量为15g，继服6日，诸恙悉减，已能下床活动。宗原方加减连服30余剂，心衰得以纠正，生活已能自理。

4. 讨论

心力衰竭，简称心衰，乃指由于各种病因导致心脏收缩和（或）舒张功能障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，致使静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，其集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心衰并非单独一病，而是所有心血管疾病发展之终末阶段，被认为是“心血管领域尚未被攻克的堡垒”“心血管病的最后战场”，尤其是难治性心衰更是业内公认的内科急危重症之一。据笔者多年临床所见，其证属“脏虚腑实”者居多，常以“通腑护脏”法而治，取效甚捷，历验不爽。此之“脏虚”主指心肺而言，众所周知，心衰其病位在“心”，心体受损，心用衰微，无力鼓动心血运行，可致心、肺、肝、脾、胃、肾等脏腑经络血脉瘀阻，气机壅塞，而出现其相应之症、征；所谓“腑实”，其成因有二：一为素体内热偏盛，或过食辛辣厚味，或情志郁火相并，致蕴热与胃肠积滞相结而成，二因外感邪热入里，痰热壅肺，既可灼伤肺络，又可移热于大肠，致腑实热结便秘，或热结旁流。二者病因虽异，惟腑实则一。然“脏虚”与“腑实”二者又相互影响，互为因果。如肺气阴两虚则其肃降失职，水津不能下布大肠可致津枯热结，便秘不通，腑实气壅，浊气上逆心肺而增喘满，从而形成“脏病及腑”“腑病犯脏”之“肺壅肠实”证而呈恶性因果之变，出现“邪实正衰”为患。其病机特点为脏（本）虚腑（标）实证，病为本，证为标。当此虚虚实实之病重危急关头，如只扶正不通下则会关门留寇，致成“误补益疾”之后果，若单通下不扶正则损伤正气，造成“反泻含冤”之误，惟扶正通下并举，邪正兼顾，方可两全。此据吴鞠通《温病条辨》中扶正通下之新加黄龙汤等方之义，针对本“病”之“证”立“通腑护脏法”而悟拟“承气生脉汤”以“攻补兼施”“脏腑同治”。故方中以生脉散合黄芪、玉竹、枳实组成“强心生脉汤”为基方以益气敛阴、生脉固脱为君。臣以葶苈子性味辛苦而寒，入肺、膀胱二经，辛散开壅，苦寒沉降，上能肃降肺气以泻肺水之壅喘，下可通调水道而利水消肿。据现代药理研究，其具有强心、利尿、镇咳、平喘、抗菌作用^[2]，故对各种心病、心衰所致心悸、咳喘、水肿等有心肺同治之功。正如已故名医朱良春所言：“心力衰竭的病理以虚为本，总属五脏俱虚，因虚致实，产生水饮、血瘀，上凌心肺则悸、喘。由于葶苈子有强心苷的作用，能使心收缩增强，心率减慢，对衰竭的心脏，可增加其排血量，降低静脉压，因此风心病及肺心病并发心力衰竭者均可用之。”^[3]然“护脏”是通过“通腑”而实现的，据“肺合大肠”“实则泻大肠”“邪去正自复”之原理，及早应用“通腑”法以“消除病因”“截断病势”，可速达“护脏”之效，其疗效以单味药大黄及承气汤类尤为突出。故佐以三承气汤中之主药大黄，取其味苦性寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，具悍利之性，拥“将军”之美称，既走气分，又入血分，走而不守，沉降下行，通利二便，泄热荡实，祛瘀生新，安和五脏，有“将军除暴安良”之功。积滞内阻，则腑气不通，故以枳实、厚朴行气宽肠以助推荡之力，且藉地黄、麦冬、元参以“增水行舟”，共助大黄通腑泻肺、急下存阴。对顿挫“肺壅肠实”之咳逆“喘冒不能卧”之势及阻断“脏病及腑”“腑病犯脏”为病之恶性循环有“釜底抽薪”之捷效。然通过大黄之泻下、降气、利尿、化瘀等作用，亦可使腹胀顿消，腹压骤减，横膈得降，有利于肺气肃降，肺活量得以恢复，肺泡得以扩张，肺组织间瘀血消散，渗出物减少，减轻气道壅塞，肺之通气与换气功能增加，有利于降低肺动脉高压，改善心肺功能，可使心衰之胸闷、气短、咳、痰、喘、肿等症均可迅即得以好转，周身顿感轻爽，如释重负，颇收意外之效。但“亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之。”且无论苔之厚薄，只要舌中苔黄而干为有热象，或下后邪热宿垢未尽，即可放胆用之，“可谓万无一失”，惟酌情增损大黄之量而已。盖腑实热结日久，不但耗气劫液，且入血入络，血热与瘀、水互结为患，故使以丹参、赤芍、白茅根以凉血散瘀，利水消肿而无伤阴之弊。纵观全方，攻补并施，寓补于攻，虚实兼顾，“脏腑合治”，相辅为用，既有“生脉”之扶正挽脱以固本，又有 “承气”之通肠肃肺以治标，俾攻不伤正，补不碍邪，扶正以利祛邪，急下以存正气，相须而行，协同取效，从不同环节打破心衰之恶性病理循环，共达通腑泻肺，宁心平喘，逐瘀行水，生脉救脱之功，而成“邪去正安”以挽难治性心衰之良方。但凡辨病、辨位、辨证明确，用之果断，往往可使危重患者顿起沉疴，化险为夷。

参考文献

[1]赵宽.心力衰竭的诊断与治疗[M] 北京：人民军医出版社，1999.372-373

[2]陈永灿.简易名方临证备要[M] 北京：人民卫生出版社，2016.258

[3]朱步先，何绍奇，等.朱良春用药经验集[M] 长沙：湖南科学技术出版社，2007.115

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