中医药治疗风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄病例一例

中医药治疗风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄病例一例

曾剑 罗云

成都市中西医结合医院 四川成都 610000

摘要：风湿性心脏病常常合并二尖瓣狭窄，当二尖瓣瓣口小于1.0c m²时，病人出现右心衰竭的症状和体征，随后因反复发作心力衰竭而死亡。这类患者一般没有特殊的内科治疗，若条件许可，可行经皮二尖瓣球囊成形术。本病例风心病合并二尖瓣狭窄患者，同时存在左房血栓，但因为个人原因无法服用华法林，故予中药坚持服用1月余，后多次心脏彩超提示二尖瓣口面积恢复至1.5cm²以上，心律转为窦性，心房内血栓征象消失，未发生血栓栓塞表现，在一定时间内避免了再次行经皮二尖瓣球囊成形术或者二尖瓣置换术。

关键词：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，中医药

1 临床资料

患者，男，37岁，24年前出现体育锻炼时心累、气促，20年前走平路出现心衰症状，伴颜面浮肿，夜间高枕卧位，曾咯粉红色泡沫痰三次。到当地就医，行食道吞钡、心电图、心脏彩超检查，诊断风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄伴关闭不全，三尖瓣轻度返流，房颤，瓣膜无钙化，给予口服药物。13年前再次出现明显心累、气紧，伴咳血，到北京中日友好医院就医，心电图及心脏彩超证实风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄（开口面积约1.0cm²），房颤；后转至北京安贞医院，行食道超声检查后行经皮二尖瓣球囊扩张术。7年前四川省人民医院随访心脏彩超提示二尖瓣开口面积约2.5cm²。2019年9月2日四川大学华西医院心脏彩超提示二尖瓣解剖面积0.7cm²。2019年9月19日成都市第一人民医院食道超声提示：左心耳内见大小约1.8*1.2cm弱回声团附着。患者准备再次行二尖瓣球囊扩张术，术前予华法林2.5mg qd，但患者对华法林不耐受，使用数日后改为给予中药坚持服药。2019年12月18日成都市第一人民医院心脏彩超提示：二尖瓣解剖面积1.2cm²，有效瓣口面积约1.6cm²，心电图提示房颤；2019年12月23日四川大学华西医院复查心脏彩超提示：二尖瓣解剖面积1.6cm²，有效瓣口面积约1.8cm²，左房未见确切血栓征像；2020年01月14日成都市第一人民医院复查心脏彩超提示：二尖瓣解剖面积1.4cm²，有效瓣口面积约1.8cm²，左心房未探及明显血栓征像，心律不齐；2020年11月17日复查心脏彩超提示：二尖瓣解剖面积1.5cm²，左房未见确切血栓征像。心电图提示为窦性心律。

2 讨论

二尖瓣狭窄(mitral stenosis，MS)多由风湿性心脏病引起，先天性M S罕见，女性发病多见，一般于25～30岁时出现症状。据报道，目前我国患病率约1.86/1000^[1]。MS是一种进行性损害性病变，狭窄程度随年龄增加而逐渐加重，多数病人在风湿热发作后10年内无狭窄的临床症状。正常人二尖瓣瓣口面积为4～6c m²，当瓣口缩小到1.5～2.5c m²时，才出现明显的血流动力学障碍，病人出现劳累时心悸气促，当瓣口缩小到1.1～1.5c m²时，就会出现明显的左心衰症状。当瓣口小于1.0c m²时，肺动脉压明显升高，病人出现右心衰竭的症状和体征，随后因反复发作心力衰竭而死亡。

当M S病人左室压力负荷或容量负荷过重时，常规内科治疗的重点是针对房颤和防止血栓栓塞合并症。对出现肺淤血或肺水肿的病人，可适当给予利尿药和静脉血管扩张药，以减轻心脏前负荷和肺部淤血。对于有症状的中重度M S患者，如药物治疗无效时，主要治疗措施是手术。2008年AHA/ACC和2012年ESC瓣膜性心脏病指南对有症状（心功能NYHA2-4级）的中重度MS（二尖瓣面积≤1.5cm²），瓣膜条件较好，且没有禁忌症的患者首先推荐经皮二尖瓣球囊成形术（PMBV）治疗（I类）^[2-3]。对于无症状的中重度SM患者，这两个指南中提出如合并以下情况，且临床特征、瓣膜条件好的患者考虑PMBV治疗。（1）血栓高风险。指南：既往有栓塞病史、左心房致密自发显影、新发或阵发性心房颤动（Ⅱa类）；AHA/ACC指南：新发心房颤动（Ⅱb类)。（2）血流动力学异常。ESC指南：静息时肺动脉收缩压＞50mmHg、非心脏大手术、计划妊娠（Ⅱa类）；AHA/ACC指南：静息时肺动脉收缩压＞50mmHg，运动时＞60mmHg（Ⅰ类）。 两大指南中左心房血栓、二尖瓣关闭不全（≥3/4级）都不建议行PMBV治疗。发现左心房血栓者，先予华法林有效抗凝治疗2-6月，经食管心脏彩超复查血栓消失后再考虑行PMBV治疗。同时，ESC指南将严重或前后联合部钙化、无联合部融合、合并严重的主动脉瓣或三尖瓣疾病、合并冠心病需旁路移植手术者也列为PMBV治疗的禁忌证^[3]。 一些国内外的研究表明，二尖瓣下湍流区的湍流（TSS）是造成瓣膜病变进行性加重的重要原因，其作用机制可能是TSS导致内皮细胞脱落，内皮下纤维蛋白沉积和胶原纤维反应性增生等改变

^[4,5]。而其他学者的研究表明，二尖瓣再狭窄患者，瓣膜病变处于病理改变晚期，镜下病理改变主要以胶原纤维增生和玻璃样变为主，代表不同时期病变特点的镜下改变均较少^[6]。对这类病患，可根据患者瓣膜情况，考虑再次行二尖瓣狭窄闭式分离术或者二尖瓣置换术。

按照传统中医观点，结胸证是由多种原因导致的,以有形之邪阻结于胸而不局限于某一脏腑为主要病机, 以胸脘硬满、胀痛拒按为证候特点的病证。该证可出现于多种外感及内伤杂病中。东汉.张仲景在《伤寒论》关于结胸的病因论述中, 第131条曰:“病发于阳而反下之,热入,因作结胸……所以成结胸者, 以下之太早故也。”第134条曰: “太阳病, 脉浮而动数……反恶寒者, 表未解也。医反下之,动数变迟, 膈内拒痛, 胃中空虚, 客气动膈……阳气内陷,心下因硬,则为结胸。”若下之或误用水疗,致使阳邪内陷于里,与机体既有的病理产物如痰、水、食、瘀等互结,而形成结胸证^[7]。指明病因是外邪在表不解,而误用汗下法,致邪热乘机内陷结于胸中,则其人心下痛,若热甚伤津,胃肠燥结从心下至少腹鞭满而痛。伤寒论中有关结胸记载达十余条,按寒热分为寒实结胸与实热结胸,按病情轻重分为有大结胸与小结胸,按治疗缓急而分为陷胸汤与陷胸丸。该患者先给予小陷胸汤(法半夏、黄连、全瓜蒌)3剂,同时考虑合并左房血栓但无法服用华法林，中医辩证考虑邪入厥阴（心包经），故自配方（西红花、皂角、麝香、人参、鹿茸做成蜜丸）坚持服用1月余，心衰症状明显缓解，多次心脏彩超提示二尖瓣口面积恢复至1.5cm²以上，心律转为窦性，心房内血栓征象消失，未发生血栓栓塞表现。该病案表明对某些二尖瓣狭窄的患者，如果传统抗凝药物有禁忌情况下，给予传统中医药治疗，避免血栓栓塞事件，患者接受度高，同时二尖瓣口面积有了明显恢复,在一定时间内避免了再次行经皮二尖瓣球囊成形术或者二尖瓣置换术。

[参考文献]

[1] Nobuyoshi M, Arita T, shirai, et al. Percutaneous halloon mitral Vavulopasty:a review[J].circulation,2009.119:e211-e219.

[2] Bonow RO,Carabello BA,Chatterjee K,et al.2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart diease:a report of the american college of Cardiology/Amercan Heart Association Tsak Force Guidelines(Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) [J]. J Am coll Cardiol,2008,52(13):el-142.

[3] Vahanian A,Alfieri O,Andreotti F,et al.Guidelines on the management of valvular heart disease(version 2012)[J].Eur heart J,2012,33(19):2451-2496.

[4] 张桂敏，石应康，唐红等.二尖瓣狭窄下游湍流剪应力与心瓣膜损害的关系.中国胸心血管外科临床杂志，2001,8（4）：217.

[5] L2prince P,Nataf P,Bors V,et al.Position-related factors in mitral and tricuspid bioprostheses degenerative changes.J Cardiovase Surg,1997,38(3:223.

[6] 郑民，张卫 郭震等.二尖瓣再狭窄的病理改变和外科治疗.广西医科大学学报，2007 Dec；24（6）.

［7］张仲景.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2005:31.

［8］ 丁光迪 . 诸病源候论校注 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 , 2013.