城镇职工基本医疗保险参保缴费现状分析

城镇职工基本医疗保险参保缴费现状分析

丁雪芬

（云南省保山市隆阳区兰城街道办事处，云南 保山 678000）

摘要：《“健康中国2030”规划纲要》指出“完善医保缴费参保政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定政府与个人分担比例”。缴费参保是基本医疗保险制度运行的基础，而基本医疗保险实际缴费的高低决定了基本医疗保险基金运行的风险。云南省基本医疗保险实行州市级统筹，随着人口老龄化加剧，疫情防控常态化，人民群众健康要求增长等因素，城镇职工基本医疗保险缴费参保情况面临的困难和问题也开始显现出来。医保基金的可持续性是基本医疗保险制度运行的保障。

关键词：职工医保 缴费参保 可持续性

2000年12月，保山市根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》等文件精神，出台了《保山地区城镇职工基本医疗保险实施方案》、《保山地区城镇职工大病补充医疗保险实施办法》等文件，建立了城镇职工医疗保险制度，随着医疗保险制度改革的不断深化，城镇职工基本医疗保险体系进一步完善，保障了参保职工的基本医疗权益。认真分析近几年保山市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）缴费参保情况，存在着一些薄弱环节和需要完善、突破的问题，具体情况如下：

一、职工医保缴费率的确定

2000年职工医保启动之初统筹层次为县级统筹，覆盖范围为机关（企业）事业单位，2005年将灵活就业个体工商户人员纳入保障范围，单位缴费率为：市本级8%，隆阳6%，腾冲6%，施甸6%，龙陵7%，昌宁5%，在职职工个人缴费率为本人工资收入的2%。2010年实行市级统筹，全市实行统一的缴费率，单位缴费率为：本单位职工上年度工资总额的7.5%，在职工个人缴费率为本人上年度工资总额的2%。已办理退休手续的退休人员（含企业改制终止与原企业劳动关系后以个体形式参保退休的）视同缴费年限男满30周年，女满25周年的，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员待遇。

职工医保的缴费率随经济和社会的发展和医疗费用水平的变化，由医疗保障部门商同财政部门提出报市人民政府批准后适时调整。

费率确定的政策依据：一是根据《社会保险法》第二十三条，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》以及《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府令第86号）规定“用人单位缴纳基本医疗保险费的缴费率为职工工资总额的5-8%，具体缴费率由统筹地区根据实际情况确定。职工个人缴纳基本医疗保险费的费率为本人上年度工资总额的2%”。二是职工医保统筹坚持基本医疗保险与当地经济发展水平相一致和以收定支、收支平衡、略有结余的原则。三是2010年实行市级统筹，确定职工医保单位缴费率7.5%，个人缴费率2%。2019年10月生育保险单位缴费率1.2%合并到职工医保单位缴费率为8.7%，个人缴费率为2%。

分析全省17个统筹区（含省本级）职工医保，单位缴费率（含生育保险费率）情况来看，机关事业单位缴费率最高为临沧13.1%，最低为迪庆9.5%，保山列11位10.7%；企业单位缴费率最高为曲靖14%，最低为迪庆9.5%，保山列14位10.7%。在职工个人缴费率均为本人上年度工资总额的2%，已办理职工医保退休手续的不再缴纳基本医疗保险费。

二、职工医保缴费基数的确定

职工医保缴费基数是计算用人单位及其在职职工缴纳医保费和职工医保待遇的重要依据，也是决定基金收入的核心内容，缴费基数为上一年度职工工资总额，职工医保缴费基数上限为上一年度全口径社平工资的300%，下限为上一年度全口径社平工资的60%。保山市职工医保缴费基数：实行单基数，即以职工上一年度月平均工资作为医保缴费基数，超过上年度全口径社平工资300%的以社平工资的300%为上限，低于上年度全口径社平工资60%的以社平工资的60%为下限。个体工商户、灵活就业人员缴费基数为上一年度全口径社平工资60%确定。

以2021年缴费基数为例，全省各州市全口径社平工资核定缴费基数最高300%和最低60%与去年相比，增幅最高为怒江17%（300%核定缴费基数为23196元，60%核定缴费基数为4639元），最低为楚雄，与去年相比增幅为-4%（300%核定缴费基数为16500元，60%核定缴费基数为3300元）；保山列14位，与去年相比增幅为-2%（300%核定缴费基数为16971元，60%核定缴费基数为3394元）。

另外，根据统计部门提供的数据分析来看，保山市非私营单位在岗职工平均工资在全省各州市排名处于靠后位置，近三年排名情况为：2018年保山市非私营单位在岗职工平均工资68469元，在全省居于第16位；2019年保山市非私营单位在岗职工平均工资81222元，在全省居于第13位；2020年保山市非私营单位在岗职工平均工资83733元，在全省居于第16位。

分析以上因素，造成保山职工医保缴费基数较低的主要原因，一是受新冠疫情的影响，经济复苏缓慢，企业复产复工运行困难，全市上年度社平工资增幅3%，加之城镇私营从业人员收入下滑等原因，直接影响了基数的测算和确定。二是落实《国务院办公厅关于印发降低社会保险费率综合方案的通知》（国办发〔2019〕13号）文件精神，由原先使用小口径社平工资测算确定职工医保缴费基数变为使用全口径社平工资测算确定职工医保缴费基数的保底和封顶数，使2020年全市职工医保基金减征5899万元。目前，减税降费政策依然执行，将持续影响职工医保基金的收入。

三、近三年职工医保参保及基金收支情况

2018年参保16.18万人，基金收入35289万元，支出28171万元，当期结余7118万元，累计结余40941万元；2019年参保17.18万人，增幅6.18%，基金收入52286万元，支出36885万元，当期结余15401万元，累计结余58396万元；2020年参保18.26万人，增幅6.29%，基金收入50669万元，支出35763万元，当期结余14906万元，累计结余73302万元。

分析近三年职工医保基金运行情况来看，全市职工医保基金规模不断扩大，基金收、支、结余进入相对稳定增长阶段，收入增幅连续3年超过支出增幅，职工医保政策范围内报销待遇稳定保持在80%以上左右，制度运行平稳。

分析职工医保参保人数及占比情况来看，全省省本级最高，职工参保人数27.75万人占总参保人数85.42万人的32%；其次是昆明市，职工参保人数180.62万人占总参保人数577.98万人的31%；最低为昭通，职工参保人数26.82万人占总参保人数549.41万人的5%；保山列13位，职工参保人数18.78万人占总参保人数258.83万人的7%。

分析驻保企业和参保人数及占比情况来看，截至2021年6月底全市注册企业4951户，累计使用网上劳动用工登记备案系统的企业3501户，涉及在岗位平均用工职工25.42万人（城镇非私营单位+城镇私营单位），选择参加养老保险的全市有3633户企业涉及12.63万人，而选择参加职工医保的只有1904户企业，占全市使用网上劳动用工登记备案系统企业数的54.38%，占选择参加养老保险企业数的52.41%；企业参加职工医保5万人，占全市在岗位平均用工职工数的19.67%，占选择参加养老保险职工数的39.59%。

四、面临的困难

通过分析近几年来职工医保参保缴费情况。目前，保山市在职工医保缴费率、基数的提升和参保扩大面存在着以下困难。

（一）单位缴费率的提升空间受限，基数提高难。根据国家医疗保障局办公室关于印发《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021-2023年）》的通知（医保办发〔2021〕32号）文件精神，“2022年底前，省域范围内以基准为参照，推动实现筹资和待遇基本均衡。原则上职工医保单位缴费率达到6%左右，个人缴费率2%左右”的要求，保山市职工医保单位缴费率8.7%（含生育保险），还面临调整降低2.7%。另一方面，社平工资次年6月份才公布，由于公布时间较晚也不同程度地影响了职工参保缴费。

（二）企业承担各种社会保险费负担过重，参保扩面难。一是企业承担各种社会保险费率较高，主动为职工办理参保手续的意识不强。部分企业应保不保，瞒报用工人数的缴费基数，特别是民营、私营企业比较突出。以一家企业全部为职工购买“五险一金”为例，则需要为每名职工承担养老保险6%、医疗保险8.7（含生育保险）、失业保险0.7%、工伤保险按行业风险0.1%至0.95%、住房公积金最低5%，共计要承担20.5%的缴费率；以具有50名职工月工资总额20万元规模的企业测算，其每年需要承担的费用为49.2万元（20.5%×20万元×12月），这笔费用无形增加了企业的运营成本，导致有的企业不愿意为职工购买。二是部分企业法律意识淡薄，只注重企业自身发展，不重视维护劳动职工的合法权益，为了节省开支和运营成本，选择性参保的现象普遍存在。个别机关事业单位（合同工）受单位行政经费的制约同样也存在类似问题。表现为：有的只办理养老保险和工伤险、有的只办理住房公积金、有的偷换概念用给职工购买居民医保代替职工医保等等。三是部分企业职工受利益的诱惑，与企业私下达成共识，将企业承担部分发放给职工个人，再由职工选择缴纳所需的保险种类，导致主动参保意识不强。主要原因：一方面，对职工医保相关政策不清楚，不同意单位为其办理参保手续，仅仅只是觉得参加职工医保自己承担部分的费用远高于缴纳城乡居民的费用。如2021年的城乡居民医保缴费标准为280元一人一年，而职工医保以最低基数计算，个人缴纳部分2021年一年需要缴纳823.08元。另一方面，用人单位部分新招录职工属于建档立卡户，原先已参保到城乡居民医保，且城乡居民医保对建档立卡户有资助参保和报销兜底保障，所以暂时还是愿意选择参加城乡居民医保享受相关待遇。

（三）“僵尸”企业认定处置难。一是对于“僵尸”企业的认定部门、认定标准、认定流程尚未明确，由于认定困难，导致无法区分企业产生医保欠费是无意还是恶意。二是部分企业在市场监管部门未注销、未申报破产，但医保经办和税务部门均难以联系负责人，其所欠费用长期无法追回，造成企业历史欠费变成“死欠”，医保部门没有相关政策依据对这些欠费进行核销处理。三是部分企业为了拿到相关证照，只到医保经办机构办理参保手续，待拿到参保凭证后，却一直不履行缴费手续，属于骗取参保证明的行为，而这部分企业拿着招商引资的相关证明，要求医保经办机构给其办理完善单位参保手续后，始终不履行缴费义务，之后再继续将参保人员停保，最后企业参保账户处于无参保人员状态，对这样的企业，医保部门同样没有相应的政策依据给予相应的处罚。

（四）部门信息共享不及时，督促企业职工参保落实难。目前，全市人社、医保、税务、市场监管和军人事务管理等部门相关企业、用工、复转军人等数据共享“最后一公里”未能打通，导致医保经办机构不能精确定位到未参保单位和未参保人员，难以有效督促企业及时办理参保手续。

（五）灵活就业人员面对逐年增加的职工医保缴费基数，缴费能力受限，宣传发动难。因政策的设定，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以选择参加职工医保，也可以选择参加城乡居民医保。一方面，社平工资逐年上涨，大部分灵活就业或流动就业的人员，特别是年轻人员都选择参加城乡居民医保。有的原先在单位参加职工医保，从单位辞职出来仅选择当年续保职工医保，次年就参加城乡居民医保。另一方面，职工医保政策待遇报销水平与城乡居民医保政策待遇报销水平逐步缩小，缴费义务与医保待遇保障体现不明显，政策吸引参保逐步减弱。

（六）职工医保基金运行面临“穿底”风险。随着保山市人口老龄化加重，职工医保扩面和基金征缴空间日益缩小，而待遇水平持续提高，基金收支平衡面临越来越大的压力，职工医保基金“穿底”风险日益凸显。一是基金增收渠道受限，加之政策待遇红利的释放，加快了对职工医保统筹基金历年累计结余的消化。二是依据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，对职工个人账户实施改革，改革的重点就将单位缴纳部分划入到统筹基金，建立职工医保门诊统筹和家庭共济机制，改变职工医保个人账户家庭成员不能共济使用的问题。由于，全市各县区地方财政经济发展不均衡，如施甸县至今未建立城镇职工公务医疗补助，造成施甸县机关事业单位的单位缴纳部分的费用少划入到统筹基金，导致侵占其他县区利益，势必会影响下一步职工医保门诊共济相关政策的制定和出台。与此同时，职工医保门诊共济政策的出台扩大了职工门诊就医的报销途径，增加了基金流出，导致进一步消化职工医保统筹基金历年累计结余存量。三是生育保险合并实施，占用了职工医保基本基金。国家规定女职工生育享受的产假为98天，最长可达到128天，而云南政策在国家规定的基础上分别延长60天，最长可达到188天，还规定了男方可以享受护理假30天，这比国家相关所规定的三种类型女方产假多60天，男方多30天。假期增多意味着基金支出增加。以生活津贴支付为例，2021年1月至6月共支853人次产假生活津贴2142万元，比国家规定多支付1360万元，男职工30天558人次308万元。截至2021年1月至6月，全市生育保险征缴5283万元，欠费416万元，支出2912万元。四是全民新冠疫苗接种费用又消耗全市职工医保统筹基金历年累计结余2.59亿元。截至目前，剔除职工医保个人账户结余，实际统筹基金历年累计结余47402万元，与去年同期58396万元减少10994万元，降幅18.82%。

五、意见建议。

（一）针对职工医保缴费率提升空间受限问题。建议随着人口老龄化的逐步加剧，在未来时间段内，整体医疗费用将呈现出快速增长的趋势。而职工医保基金主要来源于个人和单位的缴费，随着医保对全民的覆盖，缴费的增长也将进入平台期。在未来增长受限与支出加剧的矛盾下，医疗保障部门要加强医保控费以及对资金精确管理，维持医保政策待遇的相对平稳。医疗保险服务中心要进一步加强对职工医保基金收支的预算管理和基金运行监测分析，落实以收定支原则，确保基金运行安全。面对快速增长的健康需求与社会保障能力不足之间的矛盾加剧，医疗保障、卫生健康等部门要充分发挥各自职责，通过政策宣传、健康知识讲座等形式，积极引导参保群众理性就医、合理就医，让每一名群众都意识到，在国家现有医保体制下，医保只能作为“保基本”的角色，更多的保障要过程商业保险实现。医疗保障部门要结合实际情况，尽快研究出台惠民商业补充保险，减少每个家庭的医疗支出风险。

（二）企业职工参加职工医保扩面难问题。建议坚持高位推动，将企业职工全员参加社会保障纳入政府综合考核，成立由政府主导，人社、医保、税务、市场监督管理等部门参与组成的联合工作领导小组，依据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国劳动法》“相关规定，将规模以上私营企业、股份制企业及保险漏保单位为重点，加大执法检查，强力推进扩面征缴。对招商引资或新成立的企业明确要求必须依法依规及时到医疗保险经办机构办理单位及职工参保登记，依法履行相关义务。加强对用人单位参保情况的监督检查，杜绝企业“选择性参保”，做到应保尽保。对拒不依法参保的企业，由联合领导小组按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定予以处罚，并按照相关程序列入社会保险领域严重失信“黑名单”向社会公布并进行联合惩戒，在政府采购、交通出行、招投标、生产许可、资质审核、融资贷款、市场准入、税收优惠、评优评先等方面予以限制。

（三）针对企业缴费历年欠费或“死欠”问题。 建议在认真贯彻执行好李克强总理在2018年9月18日的国务院常务会议上特别强调指出的“必须按照国务院明确的‘总体上不增加企业负担’的已定部署，确保社保现有征收政策稳定，在社保征收机构改革到位前绝不允许擅自调整。对历史形成的社保费征缴参差不齐等问题，严禁自行集中清缴。”重要讲话精神。由各级政府建统领协调清理欠费工作，劳动保障、地税、医保等部门相互配合，齐抓共管，层层建立目标责任制，将清欠责任落实到人，做到心中有数。另一方面，全市各级政府要切实加强对税务部门的领导，树立税务部门就是社保费征缴主体的正确观念，不断强化税务部门的社保费征收主体地位，克服轻费重税思想。充分发挥税务征缴职责，采取有效措施，逐户核查欠费人的欠费具体情况，了解欠费形成的原因，合理界定欠费类型，每年对欠税大户进行一到两次抽查，核实了解其生产经营情况，依法依规督促企业及时清理拖欠费款，最大限度减少医保费的流失，稳妥处理好历史欠费问题。

（四）针对“僵尸”企业认定处置难问题。建议僵尸企业是指已停产、半停产、连年亏损、资不抵债，主要靠政府补贴和银行续贷维持经营的企业。针对这部分参保“僵尸”企业的处置必须按法律程序进行。一是坚持由政府主导，加大招商引资力度，稳妥有序推动驻保企业向优质产业快速转型，不断壮大地方财政资金总量，优化融资环境，切实解决中小微企业融资难融资贵问题，加大援企稳岗力度，落实好就业优先政策，帮助中小微企业解决实际困难，提高产业质量，增加企业收入，营造经济税收良性循环，企业跨越发展的局面。二是根据国家、省市相关要求，加大力度妥善处理全市“僵尸企业”处置中启动难、实施难、人员安置难等问题，加快推动市场出清，释放大量沉淀资源，不断优化企业资源配置，逐步清消“僵尸企业”。三是加大对涉及违规违法企业的查处力度。依法对“僵尸企业”有关资金流向进行调查，建立惩戒制度，坚决打击恶意逃废债行为。对长期欠费单位和只开户不履行缴费的企业，采用信用平台及法院失信人员手段追回欠费；对失联企业及已注销企业，及时做停保处理，已产生的欠费采用信用平台及法院失信人员手段追回欠费；对骗取参保证明的企业，完成缴费义务后方可为该企业出具参保等证明，对完成参保业务办理之后再没有履行缴费义务的企业，一律作为失信行为纳入信用平台监管。

（五）针对灵活就业人员参加职工医保宣传发动扩面难问题。建议针对私营及个体从业人员，特别是快递、外卖、微商等新业态从业人员和灵活就业人员群体特点，加大政策宣传引导力度，保持职工医保政策待遇优势和吸取力，引导各类符合条件的人群参加职工医保，加快推进职工医保的人员全覆盖， 继续落实降低社会保险费率政策，减轻其缴费负担。积极主动向上级医疗保障部门请示汇报，争取解决灵活就业人员参加职工医保生育医疗费用报销“瓶颈”问题。

作者简介：丁雪芬（1976.09——）女，云南保山人，副高经济师，从事农业农村经济发展研究。

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